Fiche annuelle récapitulative
A remplir par l'infirmière qui l'adresse en un exemplaire au médecin-conseil
placé auprès de la CPAM du lieu de son exercice principal
Identification de l'infirmière

Nom :
Prénom :
Numéro d'identification (qui figure également sur les feuilles de soins) :
Adresse du lieu d'exercice principal :

Cachet de l'infirmière
Date :

Signature de l'infirmière