Acte d'adhésion

A remplir par l'infirmière qui l'adresse en deux exemplaires au médecin-conseil placé auprès de la CPAM du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire

Identification de l'infirmière

Je soussigné(e), Nom : ,
Prénom : ,
Numéro d'identification (qui figure également sur mes feuilles de soins) : ,
Adresse de mon lieu d'exercice principal :
,
déclare adhérer au contrat de santé publique instauré par la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les infirmières et les caisses nationales d'assurance maladie et en respecter les dispositions.

Cachet de l'infirmière

Date :

Signature de l'infirmière
Identification du patient

Je soussigné(e), Nom : ,
Prénom : ,
Numéro d'immatriculation : ,
Domicile : ,
déclare être suivi, chaque semaine, dans le cadre d'un contrat de santé publique.
Date :

Signature du patient

Accusé de réception de la caisse

Adhésion enregistrée le à effet du
Adhésion non enregistrée et motif :

Cachet de la CPAM

Date :