Acte d'adhésion

A remplir par l'orthoptiste qui l'adresse en deux exemplaires à la CPAM du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire
Je soussigné(e), Nom : ,
Prénom : ,
Numéro d'identification (qui figure également sur mes feuilles de soins) : ,
Adresse de mon lieu d'exercice principal :
.
déclare adhérer au contrat de bonne pratique instauré par la convention nationale destinée à organiser les rapports entre les orthoptistes et les caisses nationales d'assurance maladie et en respecter les dispositions.

Cachet de l'orthoptiste

Date :

Signature de l'orthoptiste

Adhésion enregistrée le à effet du
Adhésion non enregistrée et motif :

Cachet de la CPAM
Date :