ANNEXE 2
TABLEAUX DE GARANTIE EN MATIÈRE DE SANTÉ (SOCLE ET OPTIONS)
Garanties y compris le remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).
Garanties exprimées en % de la base de remboursement de la sécurité sociale (sauf mention contraire).
| | | Panier de soins
interministériel | Panier de soins + Option 1 | Panier de soins + Option 2 |
|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------|----------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------|
| Poste de soins | Part SS | Remboursement | Remboursement | Remboursement |
| Hospitalisation | | | | |
| Honoraires (1) | | | | |
| Praticien
OPTAM/OPTAM-CO | 80 % ou 100 % | 150 % | 180 % | 200 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 80 % ou 100 % | 130 % | 160 % | 180 % |
| Forfait journalier hospitalier | | | | |
| Forfait journalier hospitalier | | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Forfait Patient Urgence (FPU) | | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Forfait hospitalier et frais de séjour | | | | |
| Forfait actes lourds (participation forfaitaire de 24 €) | | Frais réels | Frais réels | Frais réels |
| Frais de séjour | 80 % ou 100 % | 100 % | 125 % | 150 % |
| Chambre particulière (sans limitation de durée) | | | | |
| Court séjour et maternité | | 50 €/nuit | 55 €/nuit | 60 €/nuit |
| Soins de suite | | 40 €/nuit | 40 €/nuit | 45 €/nuit |
| Psychiatrie | | 45 €/nuit | 50 €/nuit | 55 €/nuit |
| Ambulatoire | | 25 €/jour | 25 €/jour | 30 €/jour |
| Frais d'accompagnant | | | | |
| Etablissement conventionné | | 38,50 €/nuit | 38,50 €/nuit | 38,50 €/nuit |
| Etablissement non conventionné | | 25 €/nuit | 25 €/nuit | 25 €/nuit |
| Soins courants | | | | |
| Honoraires médicaux | | | | |
| Consultations / Visites de médecins généralistes | | | | |
| Praticien
OPTAM/OPTAM-CO | 70 % | 100 % | 150 % | 180 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 70 % | 100 % | 130 % | 160 % |
| Consultations / Visites de médecins spécialistes | | | | |
| Praticien
OPTAM/OPTAM-CO | 70 % | 150 % | 180 % | 200 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 70 % | 130 % | 160 % | 180 % |
| Actes techniques médicaux | | | | |
| Praticien
OPTAM/OPTAM-CO | 70 % | 150 % | 180 % | 200 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 70 % | 130 % | 160 % | 180 % |
| Actes d'imagerie médicale | | | | |
| Praticien
OPTAM/OPTAM-CO | 70 % | 130 % | 150 % | 150 % |
| Praticien non OPTAM/OPTAM-CO | 70 % | 100 % | 130 % | 130 % |
| Honoraires paramédicaux | | | | |
| Infirmiers, pédicures, podologues, orthophonistes, orthoptistes | 60 % | 100 % | 120 % | 130 % |
| Masseurs-kinésithérapeutes | 60 % | 130 % | 130 % | 130 % |
| Analyses et examens de laboratoire | | | | |
| Analyses et examens de laboratoire | 60 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Analyses non remboursées | | | | 50 €/an |
| Médicaments | | | | |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 65 % | 65 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 30 % | 30 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Médicaments remboursés par la Sécurité sociale à 15 % | 15 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Pharmacie prescrite non remboursée par la Sécurité sociale (Homéopathie, contraceptifs, tests de grossesse) | | 70 €/an | 70 €/an | 70 €/an |
| Matériel médical | | | | |
| Appareillage et prothèses médicales (hors aides auditives et optique) | 60 % | 200 % | 200 % | 200 % |
| Frais de transport en véhicule sanitaire | | | | |
| Ambulance, taxi conventionné (hors SMUR) | 65 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Dentaire | | | | |
| Soins et prothèses
100 % Santé (2) | | | | |
| Soins et prothèses
100 % Santé | 60 % | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée | Remboursement total de la dépense engagée |
| Soins (hors 100 % Santé) | | | | |
| Consultations, soins courants, radiologie, chirurgie, parodontologie (acceptée SS) | 60 % | 100 % | 100 % | 100 % |
| Prothèses
(hors 100 % Santé) | | | | |
| Panier Maitrisé | | | | |
| Prothèses fixes
(couronnes et bridges) | 60 % | 375 % | 400 % | 430 % |
| Prothèses amovibles | 60 % | 375 % | 400 % | 430 % |
| Prothèses provisoires | 60 % | 375 % | 500 % | 600 % |
| Inlay Core | 60 % | 375 % | 375 % | 375 % |
| Inlays onlays d'obturation | 60 % | 150 % | 200 % | 220 % |
| Panier Libre | | | | |
| Prothèses fixes
(couronnes et bridges) | 60 % | Dent visible : 300 % | 400 % | 430 % |
| | 60 % | Dent non visible : 250 % | 300 % | 430 % |
| Prothèses amovibles | 60 % | Dent visible : 300 % | 400 % | 430 % |
| | 60 % | Dent non visible : 250 % | 300 % | 430 % |
| Prothèses provisoires | 60 % | 300 % | 500 % | 600 % |
| Inlay Core | 60 % | 200 % | 200 % | 220 % |
| Inlays onlays d'obturation | 60 % | 150 % | 200 % | 220 % |
| Implantologie | | | | |
| Implants | | 500 €/implant | 1000 €/implant | 1200 €/implant |
| | | (limite 2 implants/an) | (limite 2 implants/an) | (limite 2 implants/an) |
| Couronne sur implant | | 200 €/couronne | 300 €/couronne | 375€/couronne |
| | | (limite 2 couronnes/2 ans) | (limite 2 couronnes/2 ans) | (limite 2 couronnes/2 ans) |
| Orthodontie | | | | |
| Orthodontie (remboursée par la Sécurité sociale) | 100 % | 250 % | 350 % | 350 % |
| Orthodontie (non remboursée par la Sécurité sociale) | | 400 €/semestre | 400 €/semestre | 500 €/semestre |
| Parodontologie | | | | |
| Parodontologie (non remboursée par la Sécurité sociale) | | | 250 €/an | 400 €/an |
| Aides auditives | | | | |
| Equipements 100 % Santé (2) (3) | | | | |
| Equipements 100 % Santé | 60 % | Remboursement total | Remboursement total | Remboursement total |
| | | de la dépense engagée | de la dépense engagée | de la dépense engagée |
| Equipements à tarif libre (3) | | | | |
| Equipements à tarif libre pour les plus de 20 ans | 60 % | 800 € | 900 € | 1 300 € |
| Equipements à tarif libre pour les 20 ans et moins ou atteint de cécité | 60 % | 1 400 € | 1 600 € | 1 600 € |
| Frais d'entretien et réparation | | | | |
| Piles, écouteurs, microphones et embouts remboursés par la Sécurité sociale | 60 % | 100 % | 125 % | 125 % |
| Frais d'entretien et réparation non remboursés par la Sécurité sociale | | | 50€/an | 50€/an |
| Optique | | | | |
| Equipements 100 % Santé (2) | | | | |
| Equipements 100 % Santé | 60 % | Remboursement total | Remboursement total | Remboursement total |
| | | de la dépense engagée | de la dépense engagée | de la dépense engagée |
| Equipements à tarif libre | | | | |
| Monture | 60 % | 50 € | 100 € | 100 € |
| Verres | 60 % | Cf. grille optique | Cf. grille optique | Cf. grille optique |
| Autres prestations optique | | | | |
| Lentilles prescrites prises ou non prises en charge, y compris lentilles jetables (4) | 60 % | 100 €/an | 130€/an | 150 €/an |
| Chirurgie réfractive dont kératotomie (par œil) | | 400 €/an | 400 €/an | 500 €/an |
| Grille optique (remboursement par verre) | | | | |
| Verre unifocal, sphérique | | | | |
| Sphère de - 6 à + 6 (simple) | 60 % | 60 € | 100 € | 150 € |
| Sphère < 6 ou Sphère > 6 (complexe) | 60 % | 110 € | 200 € | 250 € |
| Verre unifocal, sphéro-cylindrique | | | | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 6 à 0 (simple) | 60 % | 60 € | 100 € | 150 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 6 (simple) | 60 % | 60 € | 100 € | 150 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 6 (complexe) | 60 % | 110 € | 200 € | 250 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 6 (complexe) | 60 % | 110 € | 200 € | 250 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 6 à 0 (complexe) | 60 % | 110 € | 200 € | 250 € |
| Verre multifocal ou progressif sphérique | | | | |
| Sphère de - 4 à + 4 (complexe) | 60% | 150 € | 200 € | 250 € |
| Sphère < - 4 ou > + 4 (très complexe) | 60% | 200 € | 250 € | 300 € |
| Verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique | | | | |
| Cylindre ≤ + 4, sphère de - 8 à 0 (complexe) | 60 % | 150 € | 200 € | 250 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) ≤ + 8 (complexe) | 60 % | 150 € | 200 € | 250 € |
| Cylindre > + 4, sphère de - 8 à 0 (très complexe) | 60 % | 200 € | 250 € | 300 € |
| Sphère > 0 et (sphère + cylindre) > + 8 (très complexe) | 60 % | 200 € | 250 € | 300 € |
| Cylindre ≥ + 0,25, sphère < - 8 (très complexe) | 60 % | 200 € | 250 € | 300 € |
| Autres postes | | | | |
| Cures thermales acceptées par la Sécurité sociale | | | | |
| Honoraires, traitements, frais d'hébergement et transport | 65 % | 100% | 100% | 100% + 100€ |
| Médecines additionnelles et de prévention | | | | |
| Médecine douce | | | | |
|Ostéopathe, chiropracteur, homéopathe, étiopathe, pédicure-podologue, acupuncteur, psychomotricien, sophrologue| | 2 séances/an | 5 séances/an | 5 séances/an |
| |(limite 40 €/séance)| (limite 45 €/séance) | (limite 50 €/séance) | |
| Psychologue | | | | |
| Psychologues conventionnés, pris en charge par la Sécurité sociale dans la limite de 8 séances par an | 60 % |40 € pour la 1ère séance 30 € pour les 7 séances restantes|40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes|40 € pour la 1re séance 30 € pour les 7 séances restantes|
| Psychologue | | 4 séances/an | 6 séances/an | 6 séances/an |
| | | (limite 30 €/séance) | limite 40€/séance | limite 40€/séance |
| Actes refusés par la sécurité Sociale | | | | |
| Vaccins, consultation diététique, bilan parodontal, ostéodensitométrie osseuse, sevrage tabagique | | 80 €/an | 80 €/an | 80 €/an |
| Contraception, tests de grossesse | | 80 €/an | 90 €/an | 100 €/an |
| Dépistage (surdité enfant, trouble du langage, hyperactivité, …) | | | 50 €/an | 50 €/an |
| Prévention | | | | |
| Amniocentèse, Dépistage Prénatal Non invasif | | 183 €/acte | 183 €/acte | 183 €/acte |
| Tout acte de prévention remboursé par la Sécurité sociale | Variable | 100 % | 100 % | 100 % |
(1) Honoraires médicaux, chirurgicaux (hors chirurgie esthétique), obstétricaux et psychiatriques.
(2) Tels que définis règlementairement par le code de la sécurité sociale.
(3) Le renouvellement de la prise en charge d'une prothèse auditive se fait tous les 4 ans. Ce délai s'entend pour chaque oreille indépendamment.
(4) Le montant forfaitaire inclut le ticket modérateur. Au-delà du forfait en euros, le remboursement s'effectue à hauteur du ticket modérateur.
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