Créé le 2 octobre 1979
Elle énonce, le fait dont a été victime le père, la mère ou le soutien de l'enfant ainsi que les circonstances dans lesquelles le père, la mère ou le soutien a péri ou a été atteint soit de blessures, soit de maladie ou d'aggravation de maladie.
Elle doit être accompagnée de toutes pièces justificatives.