ANNEXE A/ TABLEAU A

| BULLETIN DE COMMANDE DE SOUTIEN LOGISTIQUE MUTUEL | | | | | | | | | |------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------|-------------------------------------|--------------------------|---------------------------|-----------------------------------------------------|---------|-------------|-----| | 1. Demande n° | 2. Accord de soutien | 3. Opération/Lieu | 4. Date de commande | | | | | | | 5. Unité bénéficiaire | 6. Pays bénéficiaire | 7. Unité prestataire | 8. Pays prestataire | | | | | | | 9. Livrer à (unité) | 10. Livrer à (pays) | 11. Lieu de livraison | 12. Date de livraison | | | | | | | 13. RÉSUMÉ DES ARTICLES DEMANDÉS (CF. FICHE DÉTAILLÉE DES ARTICLES JOINTE) | | | | | | | | | | N° | Article | PJ |N° et description du stock| Unité mesure |Qté demandée (moins les éléments reçus préalablement)|Qté reçue|Prix unitaire|Total| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |14. Méthode de paiement
Liquide Remplacement en nature Echange à valeur égale| 15. Devise | 16. Montant à ne pas dépasser | 17. Coût de l'article | | | | | | | 22. Bénéficiaire autorisé | 23 Prestataire autorise | 18. Coûts du transport | | | | | | | | Signature | Signature | 19. Autres coûts | | | | | | | | Nom (nom, prénom, rang mil./fonction) | Date |Nom (nom, prénom, rang mil./fonction)| Date | 20. Total demandé | | | | | | Unité/bureau | Pays/organisation | Unité/bureau | Pays/organisation |21. Date de retour convenue| | | | | | 24. Commande n° | 25. Spécification des fonds | 26. Facture au nom de | | | | | | | | 27. Facture n° | 28. Compte/identifiant financier n° | 29. A payer à | 30. Commentaires | | | | | | | 31. Reçu |32. Facture
Je certifie que la facture est correcte.| | | | | | | | | Signature | Signature | | | | | | | | | Nom (nom, prénom, rang mil./fonction) | Date |Nom (nom, prénom, rang mil./fonction)| Date | 20. Total demandé | | | | | | Unité/bureau | Pays/organisation | Unité/bureau | Pays/organisation |21. Date de retour convenue| | | | |