ANNEXE I
MODÈLE DE REGISTRE MENTIONNÉ À L'ARTICLE R. 2351-3 DU CODE DE LA DÉFENSE

|NOM, PRÉNOM
de l'acquéreur
Date et lieu de naissance
Adresse|TYPE ET NUMÉRO
du document
d'identité officiel
de l'acquéreur|DESCRIPTION
précise
de la substance ou du mélange ainsi que la concentration et la quantité|UTILISATION
prévue
de la substance
ou du mélange|DATE ET LIEU
de la transaction|MODE
de paiement
de la transaction|SIGNATURE| |:----------------------------------------------------------------------------------:|:-----------------------------------------------------------------------------------:|:-------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------------------------------------------------------------------:|:------------------------------------:|:------------------------------------------------:|:-------:|