Annexe 5
Modèle d‘attestation relative à l'information sur la personne de confiance

Je soussigné(e)
Nom et prénom :
Fonctions dans l'établissement :
atteste avoir délivré l'information prévue à l'article 311-0-3 du code de l'action sociale et des familles relative au droit à désigner une personne de confiance et avoir remis la notice d'information mentionnée à cet article à :
Nom et prénom :
Né(e) le à
Attestation signée à , le
Signature du directeur ou de son représentant :
Cosignature de la personne accueillie :