Article Annexe 1
DÉCLARATION D'INTÉRÊTS
En qualité de candidat aux fonctions d'assesseur maritime :
Nom : .............................................
Prénom : .............................................
Indications générales :
- Constitue un conflit d'intérêts toute situation d'interférence entre un intérêt public et des intérêts publics ou privés qui est de nature à influencer ou à paraître influencer l'exercice indépendant, impartial et objectif d'une fonction.
- La déclaration d'intérêts qui vise à prévenir la survenance des conflits d'intérêts porte sur les intérêts détenus à la date de la candidature et dans les cinq années précédant cette date. La déclaration précise le montant des rémunérations, indemnités ou gratifications perçues au titre des éléments mentionnés aux 1° à 5° et 8° de la présente déclaration.
- La mention néant doit être portée dans les rubriques non remplies.
- La déclaration doit être signée personnellement et chaque page paraphée.
Renseignements personnels :
Année de naissance : .............................................
Profession : .............................................
Adresse à utiliser pour le courrier : .............................................
Coordonnées : .............................................
1° Les activités professionnelles donnant lieu à rémunération ou gratification exercées à la date de la candidature aux fonctions d'assesseur maritime :
|DESCRIPTION
de l'activité professionnelle|RÉMUNÉRATION
ou gratification perçue|
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2° Les activités professionnelles ayant donné lieu à rémunération ou gratification exercées au cours des cinq dernières années :
|DESCRIPTION
de l'activité professionnelle|RÉMUNÉRATION
ou gratification perçue|
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3° Les activités de consultant exercées à la date de la candidature et au cours des cinq dernières années :
|IDENTIFICATION DE L'EMPLOYEUR
ou de la structure sociale d'emploi|DESCRIPTION
de l'activité professionnelle|RÉMUNÉRATION
ou gratification perçue|
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4° Les participations aux organes dirigeants d'un organisme public ou privé ou d'une société à la date de la candidature ou lors des cinq dernières années :
|IDENTIFICATION DE L'ORGANISME
public ou privé ou de la société|DESCRIPTION
de l'activité|RÉMUNÉRATION
ou gratification perçue|
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5° Les participations financières directes dans le capital d'une société à la date de la candidature :
|IDENTIFICATION DE LA SOCIÉTÉ|ÉVALUATION
de la participation financière|RÉMUNÉRATION
ou gratification perçue|
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6° Les activités professionnelles exercées à la date de la candidature par le conjoint, le partenaire lié par un pacte civil de solidarité ou le concubin :
|IDENTIFICATION DU CONJOINT,
du partenaire lié par un pacte civil de solidarité
ou du concubin|DESCRIPTION
de l'activité professionnelle|
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7° Les fonctions bénévoles susceptibles de faire naître un conflit d'intérêts :
|IDENTIFICATION DE LA STRUCTURE OU DE LA PERSONNE MORALE|DESCRIPTION DES ACTIVITÉS ET RESPONSABILITÉS EXERCÉES| |-------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
8° Les fonctions et mandats électifs exercés à la date de la candidature :
|IDENTIFICATION DES FONCTIONS
et mandats électifs|DATE DE DÉBUT ET DE FIN
de fonctions et mandats électifs|RÉMUNÉRATIONS, INDEMNITÉS
ou gratifications perçues|
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Je soussigné : .............................................,
certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements indiqués dans la présente déclaration.
Fait le .../.../...
Signature
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