A N N E X E

FORMULAIRE RELATIF AU DÉLAI DE RÉTRACTATION PRÉVU

PAR L'ARTICLE L. 341-16 DU CODE MONÉTAIRE ET FINANCIER

Formulaire à renvoyer au plus tard 14 jours à compter de la conclusion du contrat par lettre recommandé avec avis de réception (1) à

(identité de l'organisme avec lequel le contrat a été conclu).

Adresse

Désignation du contrat (2)

Cette rétractation n'est valable que si elle est adressée avant l'expiration du délai de 14 jours prévu à l'article L. 341-16 du code monétaire et financier, lisiblement et parfaitement remplie.

Je soussigné, ,

déclare renoncer au contrat de

(description du produit ou service proposé par voie de démarchage et pour lequel le client a signé le contrat)

que j'avais conclu le avec

(nom de l'organisme ayant commercialisé le produit ou le service).

Date :

Signature du client

et du cocontractant

(si nécessaire)

(1) Mention facultative. (2) Opération devant entrer dans l'une des catégories mentionnées à l'article L. 341-1 du code monétaire et financier, sous réserve des interdictions prévues à l'article L. 341-10 et des exceptions prévues au III de l'article L. 341-16.