Je certifie par la présente avoir procédé à l'enlèvement auprès de (nom, prénom et adresse du propriétaire du véhicule détruit) : de la voiture particulière dont les caractéristiques sont les suivantes :

- marque :

- type :

- numéro de série :

- date de première immatriculation :

- date du dernier certificat d'immatriculation :

Je certifie en particulier avoir procédé à la vérification sur le véhicule lui-même de son numéro de série.

Je m'engage à procéder à la destruction complète de ce véhicule en respectant les principes définis par l'accord-cadre signé en 1993 entre les pouvoirs publics et les professionnels concernés sur le retraitement des véhicules hors d'usage (2).

Date : Signature : (1)