Annexe A
Le formulaire suivant est à communiquer à l'ARCEP.
Formulaire de déclaration relatif au service universel
- Identification de l'opérateur
| Nom : | | |:----------------------------------------------------------------------------|-----| | Raison sociale : | | | Adresse : | | | Téléphone : |Fax :| | Courriel : | | |Si déclaration au titre de l'article L. 33-1 du code, référence de celle-ci :| | | Si autorisation, référence de celle-ci : arrêté du XX publié au JO du XX | |
- Chiffre d'affaires pertinent des services de communications électroniques pour l'année 2014
| | |En €| |:--|:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:---| |(1)| Chiffre d'affaires des services de communications électroniques fournis en France, dont | | |(2)| - chiffre d'affaires des prestations d'interconnexion et d'accès : | | |(3)|- chiffre d'affaires des prestations d'acheminement et de diffusion de services de radio et de télévision ainsi que d'exploitation d'antennes collectives :| | |(4)| - reversements aux éditeurs de services à valeur ajoutée | | |(5)| - chiffres d'affaires des autres prestations réalisées ou facturées pour le compte d'opérateurs tiers : | | |(6)| Chiffre d'affaires pertinent pour le calcul de la contribution = (1) - (2) - (3) - (4) - (5) | |
Le montant est fourni par les opérateurs ayant eu une activité sur tout ou partie de l'année 2014, pour permettre à l'ARCEP d'établir leur contribution au coût du service universel. Il porte sur le chiffre d'affaires de détail réalisé avec le consommateur final.
Je déclare que je suis personnellement autorisé à engager la responsabilité de cet opérateur dans le cadre de cette déclaration.
Nom :
Prénom :
Fonction :
Date :
Signature :
Fax :
Adresse électronique :
Téléphone :
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