A N N E X E
| GROUPE GÉNÉRIQUE | CONDITIONNEMENT | TARIF FORFAITAIRE de responsabilité (en euros) |
|---|---|---|
| ACICLOVIR 800 mg | 35 comprimés | 58,75 |
| ACIDE TIAPROFENIQUE 100 mg | 30 comprimés sécables | 3,40 |
| ACIDE TIAPROFENIQUE 200 mg | 15 comprimés sécables | 3,51 |
| ACIDE TRANEXAMIQUE 500 mg | 20 comprimés | 3,62 |
| ACIDE TRANEXAMIQUE 1 g/10 ml | 5 ampoules buvables | 2,79 |
| ALENDRONATE MONOSODIQUE 10 mg | 28 comprimés | 19,75 |
| ALENDRONATE MONOSODIQUE 10 mg | 90 comprimés | 57,87 |
| ALGINATE DE SODIUM 50 mg/ml + BICARBONATE DE SODIUM 26,7 mg/ml | 1 flacon de 250 ml | 2,29 |
| AMILORIDE (CHLORHYDRATE D') 5 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 3,92 |
| AMILORIDE (CHLORHYDRATE D') 5 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg | 90 comprimés ou comprimés sécables | 10,67 |
| AMISULPRIDE 100 mg | 30 comprimés sécables | 13,65 |
| AMISULPRIDE 200 mg | 60 comprimés ou comprimés sécables | 50,62 |
| AMISULPRIDE 400 mg | 30 comprimés pelliculés sécables | 50,62 |
| AMOXICILLINE 1 g PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL | 6 sachets | 2,68 |
| AMOXICILLINE 1 g PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL | 14 sachets | 5,25 |
| AMOXICILLINE 125 mg/5 ml PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL | 1 flacon de 60 ml | 1,60 |
| AMOXICILLINE 250 mg/5 ml PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL | 1 flacon de 60 ml | 2,00 |
| AMOXICILLINE 500 mg/5 ml PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL | 1 flacon de 60 ml | 2,47 |
| AMOXICILLINE 500 mg ― CLAMOXYL | 12 gélules | 2,06 |
| AMOXICILLINE 1 g ― CLAMOXYL | 3 comprimés dispersibles | 1,75 |
| AMOXICILLINE 1 g ― CLAMOXYL | 6 comprimés dispersibles | 2,62 |
| AMOXICILLINE 1 g ― CLAMOXYL | 14 comprimés dispersibles | 5,28 |
| AMOXICILLINE 125 mg/5 ml PDR PR SIR ― HICONCIL | 1 flacon de 60 ml | 1,60 |
| AMOXICILLINE 250 mg/5 ml PDR PR SIR ― HICONCIL | 1 flacon de 60 ml | 2,00 |
| AMOXICILLINE 500 mg/5 ml PDR PR SIR ― HICONCIL | 1 flacon de 60 ml | 2,47 |
| AMOXICILLINE 500 mg ― HICONCIL | 12 gélules | 2,06 |
| BACLOFENE 10 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 3,24 |
| BACLOFENE 10 mg | 50 comprimés ou comprimés sécables | 6,96 |
| BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 5 mg | 28 comprimés | 3,31 |
| BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg | 28 comprimés ou comprimés sécables | 6,08 |
| BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 6,49 |
| BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg | 84 comprimés ou comprimés sécables | 17,17 |
| BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg | 90 comprimés ou comprimés sécables | 18,37 |
| BROMAZEPAM 6 mg | 30 comprimés | 2,65 |
| BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 2,5 mg et BROMOCRIPTINE 2,5 mg inhibition de la lactation | 20 comprimés ou comprimés sécables | 4,17 |
| BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 2,5 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 5,99 |
| BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 5 mg | 30 gélules | 9,24 |
| BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 10 mg | 30 gélules | 16,33 |
| BUDESONIDE 0,5 mg/2 ml suspension pour inhalation | 20 récipients unidose | 27,62 |
| BUDESONIDE 1 mg/2 ml suspension pour inhalation | 20 récipients unidose | 37,98 |
| BUSPIRONE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg | 20 comprimés sécables | 6,49 |
| CALCITONINE (SALMINE SYNTHETIQUE) 50 UI/1 ml | 5 ampoules de 1 ml | 11,12 |
| CAPTOPRIL 25 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg | 28 comprimés | 5,44 |
| CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg | 28 comprimés | 10,33 |
| CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg | 30 comprimés | 11,03 |
| CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg | 84 comprimés | 29,92 |
| CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg | 90 comprimés | 32,01 |
| CARBAMAZEPINE 200 mg | 50 comprimés ou comprimés sécables | 5,06 |
| CARBAMAZEPINE LP 200 mg | 30 comprimés sécables | 3,39 |
| CARBAMAZEPINE LP 400 mg | 30 comprimés sécables | 5,96 |
| CEFACLOR 125 mg/5 ml poudre pour suspension buvable | 1 flacon de 60 ml | 3,75 |
| CEFACLOR 250 mg/5 ml poudre pour suspension buvable | 1 flacon de 60 ml | 5,64 |
| CEFADROXIL 125 mg/5 ml poudre pour suspension buvable | 1 flacon de 60 ml ou flacon de 30 g | 2,24 |
| CEFADROXIL 250 mg/5 ml poudre pour suspension buvable | 1 flacon de 60 ml, 1 flacon de 30 g ou 12 sachets | 3,56 |
| CEFADROXIL 500 mg/5 ml poudre pour suspension buvable | 1 flacon de 60 ml, 1 flacon de 30 g ou 12 sachets | 5,72 |
| CEFADROXIL 500 mg | 12 gélules | 5,82 |
| CEFADROXIL 1 g | 6 comprimés, comprimés dispersibles ou sachets | 5,29 |
| CEFATRIZINE (PROPYLENEGLYCOL) 500 mg | 8 gélules | 5,74 |
| CEFTRIAXONE (SODIQUE) 500 mg/2 ml IM, poudre et solvant pour solution injectable (IM) | 1 flacon + ampoule de 2 ml | 4,51 |
| CEFTRIAXONE (SODIQUE) 500 mg/5 ml IV, poudre et solvant pour solution injectable (IV) | 1 flacon + ampoule de 5 ml | 4,50 |
| CEFTRIAXONE (SODIQUE) 1 g/10 ml IV, poudre et solvant pour solution injectable (IV) | 1 flacon + ampoule 10 ml | 7,78 |
| CEFUROXIME AXETIL EQ 125 mg | 8 comprimés | 3,42 |
| CHLORMADINONE (ACETATE DE) 5 mg | 10 comprimés | 2,25 |
| CHLORMADINONE (ACETATE DE) 10 mg | 12 comprimés | 3,69 |
| CIMETIDINE 200 mg | 30 comprimés | 5,93 |
| CIMETIDINE 200 mg | 50 comprimés | 9,08 |
| CIMETIDINE 200 mg | 30 comprimés effervescents | 5,93 |
| CIMETIDINE 200 mg | 60 comprimés effervescents | 11,83 |
| CIMETIDINE 400 mg | 30 comprimés | 12,54 |
| CIMETIDINE 800 mg | 15 comprimés ou comprimés sécables | 12,54 |
| CIMETIDINE 800 mg | 15 comprimés effervescents | 14,19 |
| CIPROFIBRATE 100 mg | 30 gélules | 5,69 |
| CIPROFIBRATE 100 mg | 90 gélules | 16,00 |
| CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) 250 mg | 12 comprimés | 8,31 |
| CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg | 60 comprimés ou gélules | 3,01 |
| CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 25 mg | 50 comprimés | 5,42 |
| CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 25 mg | 60 comprimés ou gélules | 6,40 |
| CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 75 mg | 20 comprimés | 6,39 |
| CROMOGLICATE DE SODIUM 100 mg/5 ml | 30 ampoules buvables de 5 ml | 9,25 |
| CYPROTERONE (ACETATE DE) 50 mg | 20 comprimés ou comprimés sécables | 13,69 |
| DICLOFENAC SODIQUE 25 mg | 30 comprimés enrobés gastro-résistants | 2,12 |
| DICLOFENAC SODIQUE 75 mg/3 ml | Solution injectable, 2 ampoules de 3 ml | 1,40 |
| DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) 60 mg | 30 comprimés | 4,06 |
| ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % crème | 1 tube de 30 g | 2,49 |
| ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % émulsion fluide | 1 flacon de 30 ml ou 30 g | 2,72 |
| ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % poudre | 1 flacon de 30 g | 4,04 |
| ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % solution | 1 flacon de 30 g | 3,17 |
| ECONAZOLE (NITRATE D') LP 150 mg | 1 ovule à libération prolongée | 3,33 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg | 28 comprimés | 4,99 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg | 30 comprimés sécables | 5,31 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg | 84 comprimés sécables | 13,87 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg | 90 comprimés sécables | 14,83 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg | 28 comprimés | 13,26 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg | 30 comprimés | 14,17 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg | 84 comprimés | 37,77 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg | 90 comprimés | 40,09 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg | 28 comprimés sécables | 11,93 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg | 30 comprimés sécables | 12,75 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg | 84 comprimés sécables | 34,36 |
| ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg | 90 comprimés sécables | 36,46 |
| FAMOTIDINE 20 mg | 30 comprimés | 9,81 |
| FAMOTIDINE 40 mg | 15 comprimés | 9,81 |
| FENOFIBRATE 67 mg micronisé | 60 gélules | 6,17 |
| FENOFIBRATE 67 mg micronisé | 90 gélules | 8,99 |
| FLECAINIDE (ACETATE DE) 100 mg | 30 comprimés sécables | 9,07 |
| FLUOXETINE (CHLORHYDRATE DE) 20 mg | 28 comprimés dispersibles sécables | 10,49 |
| FLUOXETINE (CHLORHYDRATE DE) 20 mg/5 ml | Solution buvable, flacon de 70 ml | 6,14 |
| FLUTAMIDE 250 mg | 30 comprimés | 29,01 |
| FLUVOXAMINE (MALEATE DE) 50 mg | 30 comprimés | 5,60 |
| FLUVOXAMINE (MALEATE DE) 100 mg | 15 comprimés | 5,08 |
| GABAPENTINE 100 mg | 90 gélules | 11,10 |
| GABAPENTINE 300 mg | 90 gélules | 32,31 |
| GABAPENTINE 400 mg | 90 gélules | 37,71 |
| GABAPENTINE 600 mg | 90 comprimés | 51,24 |
| GABAPENTINE 800 mg | 90 comprimés | 62,98 |
| GLIPIZIDE 5 mg | 20 comprimés | 2,90 |
| GLIPIZIDE 5 mg | 30 comprimés | 4,08 |
| GLIPIZIDE 5 mg | 100 comprimés | 9,99 |
| INDAPAMIDE 2,5 mg | 30 comprimés | 7,69 |
| KETOPROFENE 50 mg | 24 gélules | 2,18 |
| KETOPROFENE 100 mg | 30 comprimés | 4,43 |
| KETOPROFENE LP 200 mg | 14 comprimés | 5,24 |
| KETOPROFENE LP 200 mg | 14 gélules | 5,24 |
| KETOPROFENE 100 mg | 6 flacons + 6 ampoules injectables | 4,57 |
| KETOPROFENE 2,5 % GEL ― PROFENID 2,5 % GEL | 1 tube de 60 g | 2,29 |
| KETOPROFENE 2,5 % GEL ― KETUM 2,5 % GEL | 1 tube de 60 g | 2,29 |
| KETOPROFENE 2,5 % GEL ― KETUM 2,5 % GEL | 1 tube de 120 g | 3,71 |
| LACTULOSE 66,5 % solution buvable | 1 flacon de 200 ml | 2,37 |
| LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg monophasique | 21 comprimés | 2,21 |
| LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg monophasique | 63 comprimés | 5,08 |
| LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg triphasique | Administration séquentielle, 21 comprimés | 2,21 |
| LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg triphasique | Administration séquentielle, 63 comprimés | 5,08 |
| LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg | 28 comprimés sécables | 4,43 |
| LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg | 30 comprimés sécables | 4,71 |
| LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg | 84 comprimés sécables | 12,21 |
| LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg | 90 comprimés sécables | 13,04 |
| MEBEVERINE (CHLORHYDRATE DE) 100 mg | 30 comprimés, capsules ou gélules | 2,47 |
| MEBEVERINE (CHLORHYDRATE DE) 200 mg | 30 gélules | 4,42 |
| MEBEVERINE (CHLORHYDRATE DE) 200 mg | 60 gélules | 7,51 |
| METOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg | 40 comprimés sécables | 3,81 |
| METOPROLOL (TARTRATE DE) 50 mg | 30 comprimés | 1,85 |
| METOPROLOL (TARTRATE DE) 50 mg | 90 comprimés | 4,46 |
| METOPROLOL (TARTRATE DE) 100 mg | 28 comprimés | 2,79 |
| METOPROLOL (TARTRATE DE) 100 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 2,94 |
| METOPROLOL (TARTRATE DE) 100 mg | 90 comprimés | 7,75 |
| MIANSERINE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg | 30 comprimés | 3,57 |
| MIANSERINE (CHLORHYDRATE DE) 30 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 7,12 |
| MIANSERINE (CHLORHYDRATE DE) 60 mg | 14 comprimés sécables | 6,43 |
| MOLSIDOMINE 2 mg | 30 comprimés | 3,07 |
| MOLSIDOMINE 2 mg | 90 comprimés | 7,57 |
| MOLSIDOMINE 4 mg | 30 comprimés | 4,76 |
| MOLSIDOMINE 4 mg | 90 comprimés | 12,94 |
| NAPROXENE SODIQUE 550 mg | 16 comprimés ou comprimés sécables | 3,56 |
| NIFEDIPINE 10 mg | 30 capsules | 2,79 |
| NIFEDIPINE 10 mg | 90 capsules | 6,54 |
| NIFEDIPINE LP 20 mg | 30 comprimés | 4,75 |
| NIFEDIPINE LP 20 mg | 60 comprimés | 8,97 |
| NIFEDIPINE LP 20 mg | 180 comprimés | 25,79 |
| NIFEDIPINE LP 30 mg | 30 comprimés | 11,36 |
| NIFEDIPINE LP 30 mg | 90 comprimés | 32,90 |
| OFLOXACINE 200 mg | 10 comprimés pelliculés sécables | 11,76 |
| OXYBUTYNINE (CHLORHYDRATE D') 5 mg | 60 comprimés | 4,92 |
| PENTOXIFYLLINE LP 400 mg | 20 comprimés | 3,42 |
| PENTOXIFYLLINE LP 400 mg | 30 comprimés | 4,85 |
| PHLOROGLUCINOL 80 mg | 10 lyophilisats, comprimés ou comprimés orodispersibles | 2,12 |
| PIROXICAM 10 mg | 30 comprimés ou gélules | 3,67 |
| PIROXICAM 20 mg | 15 gélules ou comprimés sécables | 3,97 |
| PIROXICAM 20 mg dispersibles | 15 comprimés dispersibles sécables ou non | 3,97 |
| PIROXICAM 20 mg/1 ml | 1 ampoule injectable, 1 ml | 1,15 |
| PIROXICAM 20 mg/1 ml | 2 ampoules injectables, 1 ml | 1,76 |
| PREDNISONE 5 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 2,44 |
| PREDNISONE 20 mg | 20 comprimés | 3,92 |
| PROGESTERONE 200 mg | 15 capsules molles, capsules molles orales ou vaginales | 5,06 |
| PROGESTERONE 200 mg | 45 capsules molles, capsules molles orales ou vaginales | 13,40 |
| PROPRANOLOL (CHLORHYDRATE DE) 40 mg | 50 comprimés ou comprimés sécables | 2,29 |
| RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 75 mg | 14 comprimés effervescents | 2,39 |
| RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 75 mg | 28 comprimés effervescents | 4,25 |
| RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 150 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 12,47 |
| RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 300 mg | 14 comprimés | 11,46 |
| RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 150 mg | 30 comprimés effervescents | 11,85 |
| RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 300 mg | 14 comprimés effervescents | 10,93 |
| ROXITHROMYCINE 100 mg | 10 comprimés | 5,35 |
| ROXITHROMYCINE 100 mg | 16 comprimés | 8,22 |
| SELEGILINE (CHLORHYDRATE DE) 5 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 12,01 |
| SOTALOL (CHLORHYDRATE DE) 80 mg | 30 comprimés | 3,17 |
| SOTALOL (CHLORHYDRATE DE) 160 mg | 30 comprimés | 5,46 |
| SPIRONOLACTONE 50 mg | 30 comprimés | 5,15 |
| SPIRONOLACTONE 50 mg | 90 comprimés | 14,37 |
| SPIRONOLACTONE 75 mg | 30 comprimés | 6,92 |
| SPIRONOLACTONE 75 mg | 90 comprimés | 19,67 |
| SULPIRIDE 50 mg 30 gélules | 30 gélules | 3,85 |
| SULPIRIDE 200 mg | 12 comprimés ou comprimés sécables | 5,22 |
| SULPIRIDE 0,5 g/100 ml solution buvable | 1 flacon de 200 ml | 2,35 |
| SULPIRIDE 100 mg/2 ml | 6 ampoules injectables de 2 ml | 1,96 |
| TERAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) 5 mg | 28 comprimés | 16,47 |
| TIAPRIDE (CHLORHYDRATE DE) 100 mg | 20 comprimés sécables | 3,58 |
| TICLOPIDINE (CHLORHYDRATE DE) 250 mg | 30 comprimés | 16,14 |
| TIMOLOL (MALEATE DE) 0,10 % 1 mg/0,4 ml | Collyre : 1 flacon de 3 ml | 2,54 |
| TIMOLOL (MALEATE DE) 0,25 % 1 mg/0,4 ml | Collyre : 1 flacon de 3 ml | 2,68 |
| TIMOLOL (MALEATE DE) 0,25 % 1 mg/0,4 ml | Collyre : 1 flacon de 5 ml | 4,11 |
| TIMOLOL (MALEATE DE) 0,50 % 2 mg/0,4 ml | Collyre : 1 flacon de 3 ml | 2,82 |
| TIMOLOL (MALEATE DE) 0,50 % 2 mg/0,4 ml | Collyre :1 flacon de 5 ml | 4,35 |
| TRAMADOL (CHLORHYDRATE DE) 50 mg | 30 comprimés, comprimés effervescents, comprimés orodispersibles ou gélules | 5,35 |
| TRIMETAZIDINE (DICHLORHYDRATE DE) 20 mg/ml | solution buvable, 1 flacon de 60 ml | 6,46 |
| VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) 120 mg | 30 comprimés ou gélules | 4,39 |
| VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) 120 mg | 90 comprimés ou gélules | 12,08 |
| VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) LP 240 mg | 30 comprimés | 7,29 |
| VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) LP 240 mg | 90 comprimés | 20,79 |