A N N E X E

| GROUPE GÉNÉRIQUE | CONDITIONNEMENT |TARIF FORFAITAIRE
de responsabilité
(en euros)| |-------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------| | ACICLOVIR 800 mg | 35 comprimés | 58,75 | | ACIDE TIAPROFENIQUE 100 mg | 30 comprimés sécables | 3,40 | | ACIDE TIAPROFENIQUE 200 mg | 15 comprimés sécables | 3,51 | | ACIDE TRANEXAMIQUE 500 mg | 20 comprimés | 3,62 | | ACIDE TRANEXAMIQUE 1 g/10 ml | 5 ampoules buvables | 2,79 | | ALENDRONATE MONOSODIQUE 10 mg | 28 comprimés | 19,75 | | ALENDRONATE MONOSODIQUE 10 mg | 90 comprimés | 57,87 | | ALGINATE DE SODIUM 50 mg/ml + BICARBONATE DE SODIUM 26,7 mg/ml | 1 flacon de 250 ml | 2,29 | | AMILORIDE (CHLORHYDRATE D') 5 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 3,92 | | AMILORIDE (CHLORHYDRATE D') 5 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 50 mg | 90 comprimés ou comprimés sécables | 10,67 | | AMISULPRIDE 100 mg | 30 comprimés sécables | 13,65 | | AMISULPRIDE 200 mg | 60 comprimés ou comprimés sécables | 50,62 | | AMISULPRIDE 400 mg | 30 comprimés pelliculés sécables | 50,62 | | AMOXICILLINE 1 g PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL | 6 sachets | 2,68 | | AMOXICILLINE 1 g PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL | 14 sachets | 5,25 | | AMOXICILLINE 125 mg/5 ml PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL | 1 flacon de 60 ml | 1,60 | | AMOXICILLINE 250 mg/5 ml PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL | 1 flacon de 60 ml | 2,00 | | AMOXICILLINE 500 mg/5 ml PDR PR SUSP BUV ― CLAMOXYL | 1 flacon de 60 ml | 2,47 | | AMOXICILLINE 500 mg ― CLAMOXYL | 12 gélules | 2,06 | | AMOXICILLINE 1 g ― CLAMOXYL | 3 comprimés dispersibles | 1,75 | | AMOXICILLINE 1 g ― CLAMOXYL | 6 comprimés dispersibles | 2,62 | | AMOXICILLINE 1 g ― CLAMOXYL | 14 comprimés dispersibles | 5,28 | | AMOXICILLINE 125 mg/5 ml PDR PR SIR ― HICONCIL | 1 flacon de 60 ml | 1,60 | | AMOXICILLINE 250 mg/5 ml PDR PR SIR ― HICONCIL | 1 flacon de 60 ml | 2,00 | | AMOXICILLINE 500 mg/5 ml PDR PR SIR ― HICONCIL | 1 flacon de 60 ml | 2,47 | | AMOXICILLINE 500 mg ― HICONCIL | 12 gélules | 2,06 | | BACLOFENE 10 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 3,24 | | BACLOFENE 10 mg | 50 comprimés ou comprimés sécables | 6,96 | | BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 5 mg | 28 comprimés | 3,31 | | BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg | 28 comprimés ou comprimés sécables | 6,08 | | BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 6,49 | | BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg | 84 comprimés ou comprimés sécables | 17,17 | | BISOPROLOL (HEMIFUMARATE DE) 10 mg | 90 comprimés ou comprimés sécables | 18,37 | | BROMAZEPAM 6 mg | 30 comprimés | 2,65 | |BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 2,5 mg et BROMOCRIPTINE 2,5 mg inhibition de la lactation| 20 comprimés ou comprimés sécables | 4,17 | | BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 2,5 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 5,99 | | BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 5 mg | 30 gélules | 9,24 | | BROMOCRIPTINE (MESILATE DE) 10 mg | 30 gélules | 16,33 | | BUDESONIDE 0,5 mg/2 ml suspension pour inhalation | 20 récipients unidose | 27,62 | | BUDESONIDE 1 mg/2 ml suspension pour inhalation | 20 récipients unidose | 37,98 | | BUSPIRONE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg | 20 comprimés sécables | 6,49 | | CALCITONINE (SALMINE SYNTHETIQUE) 50 UI/1 ml | 5 ampoules de 1 ml | 11,12 | | CAPTOPRIL 25 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg | 28 comprimés | 5,44 | | CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg | 28 comprimés | 10,33 | | CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg | 30 comprimés | 11,03 | | CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg | 84 comprimés | 29,92 | | CAPTOPRIL 50 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 25 mg | 90 comprimés | 32,01 | | CARBAMAZEPINE 200 mg | 50 comprimés ou comprimés sécables | 5,06 | | CARBAMAZEPINE LP 200 mg | 30 comprimés sécables | 3,39 | | CARBAMAZEPINE LP 400 mg | 30 comprimés sécables | 5,96 | | CEFACLOR 125 mg/5 ml poudre pour suspension buvable | 1 flacon de 60 ml | 3,75 | | CEFACLOR 250 mg/5 ml poudre pour suspension buvable | 1 flacon de 60 ml | 5,64 | | CEFADROXIL 125 mg/5 ml poudre pour suspension buvable | 1 flacon de 60 ml ou flacon de 30 g | 2,24 | | CEFADROXIL 250 mg/5 ml poudre pour suspension buvable | 1 flacon de 60 ml, 1 flacon de 30 g ou 12 sachets | 3,56 | | CEFADROXIL 500 mg/5 ml poudre pour suspension buvable | 1 flacon de 60 ml, 1 flacon de 30 g ou 12 sachets | 5,72 | | CEFADROXIL 500 mg | 12 gélules | 5,82 | | CEFADROXIL 1 g | 6 comprimés, comprimés dispersibles ou sachets | 5,29 | | CEFATRIZINE (PROPYLENEGLYCOL) 500 mg | 8 gélules | 5,74 | |CEFTRIAXONE (SODIQUE) 500 mg/2 ml IM, poudre et solvant pour solution injectable (IM)| 1 flacon + ampoule de 2 ml | 4,51 | |CEFTRIAXONE (SODIQUE) 500 mg/5 ml IV, poudre et solvant pour solution injectable (IV)| 1 flacon + ampoule de 5 ml | 4,50 | | CEFTRIAXONE (SODIQUE) 1 g/10 ml IV, poudre et solvant pour solution injectable (IV) | 1 flacon + ampoule 10 ml | 7,78 | | CEFUROXIME AXETIL EQ 125 mg | 8 comprimés | 3,42 | | CHLORMADINONE (ACETATE DE) 5 mg | 10 comprimés | 2,25 | | CHLORMADINONE (ACETATE DE) 10 mg | 12 comprimés | 3,69 | | CIMETIDINE 200 mg | 30 comprimés | 5,93 | | CIMETIDINE 200 mg | 50 comprimés | 9,08 | | CIMETIDINE 200 mg | 30 comprimés effervescents | 5,93 | | CIMETIDINE 200 mg | 60 comprimés effervescents | 11,83 | | CIMETIDINE 400 mg | 30 comprimés | 12,54 | | CIMETIDINE 800 mg | 15 comprimés ou comprimés sécables | 12,54 | | CIMETIDINE 800 mg | 15 comprimés effervescents | 14,19 | | CIPROFIBRATE 100 mg | 30 gélules | 5,69 | | CIPROFIBRATE 100 mg | 90 gélules | 16,00 | | CIPROFLOXACINE (CHLORHYDRATE DE) 250 mg | 12 comprimés | 8,31 | | CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg | 60 comprimés ou gélules | 3,01 | | CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 25 mg | 50 comprimés | 5,42 | | CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 25 mg | 60 comprimés ou gélules | 6,40 | | CLOMIPRAMINE (CHLORHYDRATE DE) 75 mg | 20 comprimés | 6,39 | | CROMOGLICATE DE SODIUM 100 mg/5 ml | 30 ampoules buvables de 5 ml | 9,25 | | CYPROTERONE (ACETATE DE) 50 mg | 20 comprimés ou comprimés sécables | 13,69 | | DICLOFENAC SODIQUE 25 mg | 30 comprimés enrobés gastro-résistants | 2,12 | | DICLOFENAC SODIQUE 75 mg/3 ml | Solution injectable, 2 ampoules de 3 ml | 1,40 | | DILTIAZEM (CHLORHYDRATE DE) 60 mg | 30 comprimés | 4,06 | | ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % crème | 1 tube de 30 g | 2,49 | | ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % émulsion fluide | 1 flacon de 30 ml ou 30 g | 2,72 | | ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % poudre | 1 flacon de 30 g | 4,04 | | ECONAZOLE (NITRATE D') 1 % solution | 1 flacon de 30 g | 3,17 | | ECONAZOLE (NITRATE D') LP 150 mg | 1 ovule à libération prolongée | 3,33 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg | 28 comprimés | 4,99 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg | 30 comprimés sécables | 5,31 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg | 84 comprimés sécables | 13,87 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 5 mg | 90 comprimés sécables | 14,83 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg | 28 comprimés | 13,26 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg | 30 comprimés | 14,17 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg | 84 comprimés | 37,77 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg | 90 comprimés | 40,09 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg | 28 comprimés sécables | 11,93 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg | 30 comprimés sécables | 12,75 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg | 84 comprimés sécables | 34,36 | | ENALAPRIL (MALEATE D') 20 mg + HYDROCHLOROTHIAZIDE 12,5 mg | 90 comprimés sécables | 36,46 | | FAMOTIDINE 20 mg | 30 comprimés | 9,81 | | FAMOTIDINE 40 mg | 15 comprimés | 9,81 | | FENOFIBRATE 67 mg micronisé | 60 gélules | 6,17 | | FENOFIBRATE 67 mg micronisé | 90 gélules | 8,99 | | FLECAINIDE (ACETATE DE) 100 mg | 30 comprimés sécables | 9,07 | | FLUOXETINE (CHLORHYDRATE DE) 20 mg | 28 comprimés dispersibles sécables | 10,49 | | FLUOXETINE (CHLORHYDRATE DE) 20 mg/5 ml | Solution buvable, flacon de 70 ml | 6,14 | | FLUTAMIDE 250 mg | 30 comprimés | 29,01 | | FLUVOXAMINE (MALEATE DE) 50 mg | 30 comprimés | 5,60 | | FLUVOXAMINE (MALEATE DE) 100 mg | 15 comprimés | 5,08 | | GABAPENTINE 100 mg | 90 gélules | 11,10 | | GABAPENTINE 300 mg | 90 gélules | 32,31 | | GABAPENTINE 400 mg | 90 gélules | 37,71 | | GABAPENTINE 600 mg | 90 comprimés | 51,24 | | GABAPENTINE 800 mg | 90 comprimés | 62,98 | | GLIPIZIDE 5 mg | 20 comprimés | 2,90 | | GLIPIZIDE 5 mg | 30 comprimés | 4,08 | | GLIPIZIDE 5 mg | 100 comprimés | 9,99 | | INDAPAMIDE 2,5 mg | 30 comprimés | 7,69 | | KETOPROFENE 50 mg | 24 gélules | 2,18 | | KETOPROFENE 100 mg | 30 comprimés | 4,43 | | KETOPROFENE LP 200 mg | 14 comprimés | 5,24 | | KETOPROFENE LP 200 mg | 14 gélules | 5,24 | | KETOPROFENE 100 mg | 6 flacons + 6 ampoules injectables | 4,57 | | KETOPROFENE 2,5 % GEL ― PROFENID 2,5 % GEL | 1 tube de 60 g | 2,29 | | KETOPROFENE 2,5 % GEL ― KETUM 2,5 % GEL | 1 tube de 60 g | 2,29 | | KETOPROFENE 2,5 % GEL ― KETUM 2,5 % GEL | 1 tube de 120 g | 3,71 | | LACTULOSE 66,5 % solution buvable | 1 flacon de 200 ml | 2,37 | | LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg monophasique | 21 comprimés | 2,21 | | LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg monophasique | 63 comprimés | 5,08 | | LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg triphasique | Administration séquentielle, 21 comprimés | 2,21 | | LEVONORGESTREL 0,15 mg/ETHINYLESTRADIOL 0,03 mg triphasique | Administration séquentielle, 63 comprimés | 5,08 | | LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg | 28 comprimés sécables | 4,43 | | LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg | 30 comprimés sécables | 4,71 | | LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg | 84 comprimés sécables | 12,21 | | LISINOPRIL DIHYDRATE 5 mg | 90 comprimés sécables | 13,04 | | MEBEVERINE (CHLORHYDRATE DE) 100 mg | 30 comprimés, capsules ou gélules | 2,47 | | MEBEVERINE (CHLORHYDRATE DE) 200 mg | 30 gélules | 4,42 | | MEBEVERINE (CHLORHYDRATE DE) 200 mg | 60 gélules | 7,51 | | METOCLOPRAMIDE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg | 40 comprimés sécables | 3,81 | | METOPROLOL (TARTRATE DE) 50 mg | 30 comprimés | 1,85 | | METOPROLOL (TARTRATE DE) 50 mg | 90 comprimés | 4,46 | | METOPROLOL (TARTRATE DE) 100 mg | 28 comprimés | 2,79 | | METOPROLOL (TARTRATE DE) 100 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 2,94 | | METOPROLOL (TARTRATE DE) 100 mg | 90 comprimés | 7,75 | | MIANSERINE (CHLORHYDRATE DE) 10 mg | 30 comprimés | 3,57 | | MIANSERINE (CHLORHYDRATE DE) 30 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 7,12 | | MIANSERINE (CHLORHYDRATE DE) 60 mg | 14 comprimés sécables | 6,43 | | MOLSIDOMINE 2 mg | 30 comprimés | 3,07 | | MOLSIDOMINE 2 mg | 90 comprimés | 7,57 | | MOLSIDOMINE 4 mg | 30 comprimés | 4,76 | | MOLSIDOMINE 4 mg | 90 comprimés | 12,94 | | NAPROXENE SODIQUE 550 mg | 16 comprimés ou comprimés sécables | 3,56 | | NIFEDIPINE 10 mg | 30 capsules | 2,79 | | NIFEDIPINE 10 mg | 90 capsules | 6,54 | | NIFEDIPINE LP 20 mg | 30 comprimés | 4,75 | | NIFEDIPINE LP 20 mg | 60 comprimés | 8,97 | | NIFEDIPINE LP 20 mg | 180 comprimés | 25,79 | | NIFEDIPINE LP 30 mg | 30 comprimés | 11,36 | | NIFEDIPINE LP 30 mg | 90 comprimés | 32,90 | | OFLOXACINE 200 mg | 10 comprimés pelliculés sécables | 11,76 | | OXYBUTYNINE (CHLORHYDRATE D') 5 mg | 60 comprimés | 4,92 | | PENTOXIFYLLINE LP 400 mg | 20 comprimés | 3,42 | | PENTOXIFYLLINE LP 400 mg | 30 comprimés | 4,85 | | PHLOROGLUCINOL 80 mg | 10 lyophilisats, comprimés ou comprimés orodispersibles | 2,12 | | PIROXICAM 10 mg | 30 comprimés ou gélules | 3,67 | | PIROXICAM 20 mg | 15 gélules ou comprimés sécables | 3,97 | | PIROXICAM 20 mg dispersibles | 15 comprimés dispersibles sécables ou non | 3,97 | | PIROXICAM 20 mg/1 ml | 1 ampoule injectable, 1 ml | 1,15 | | PIROXICAM 20 mg/1 ml | 2 ampoules injectables, 1 ml | 1,76 | | PREDNISONE 5 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 2,44 | | PREDNISONE 20 mg | 20 comprimés | 3,92 | | PROGESTERONE 200 mg | 15 capsules molles,
capsules molles orales
ou vaginales | 5,06 | | PROGESTERONE 200 mg | 45 capsules molles,
capsules molles orales
ou vaginales | 13,40 | | PROPRANOLOL (CHLORHYDRATE DE) 40 mg | 50 comprimés ou comprimés sécables | 2,29 | | RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 75 mg | 14 comprimés effervescents | 2,39 | | RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 75 mg | 28 comprimés effervescents | 4,25 | | RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 150 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 12,47 | | RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 300 mg | 14 comprimés | 11,46 | | RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 150 mg | 30 comprimés effervescents | 11,85 | | RANITIDINE (CHLORHYDRATE DE) 300 mg | 14 comprimés effervescents | 10,93 | | ROXITHROMYCINE 100 mg | 10 comprimés | 5,35 | | ROXITHROMYCINE 100 mg | 16 comprimés | 8,22 | | SELEGILINE (CHLORHYDRATE DE) 5 mg | 30 comprimés ou comprimés sécables | 12,01 | | SOTALOL (CHLORHYDRATE DE) 80 mg | 30 comprimés | 3,17 | | SOTALOL (CHLORHYDRATE DE) 160 mg | 30 comprimés | 5,46 | | SPIRONOLACTONE 50 mg | 30 comprimés | 5,15 | | SPIRONOLACTONE 50 mg | 90 comprimés | 14,37 | | SPIRONOLACTONE 75 mg | 30 comprimés | 6,92 | | SPIRONOLACTONE 75 mg | 90 comprimés | 19,67 | | SULPIRIDE 50 mg 30 gélules | 30 gélules | 3,85 | | SULPIRIDE 200 mg | 12 comprimés ou comprimés sécables | 5,22 | | SULPIRIDE 0,5 g/100 ml solution buvable | 1 flacon de 200 ml | 2,35 | | SULPIRIDE 100 mg/2 ml | 6 ampoules injectables de 2 ml | 1,96 | | TERAZOSINE (CHLORHYDRATE DE) 5 mg | 28 comprimés | 16,47 | | TIAPRIDE (CHLORHYDRATE DE) 100 mg | 20 comprimés sécables | 3,58 | | TICLOPIDINE (CHLORHYDRATE DE) 250 mg | 30 comprimés | 16,14 | | TIMOLOL (MALEATE DE) 0,10 % 1 mg/0,4 ml | Collyre : 1 flacon de 3 ml | 2,54 | | TIMOLOL (MALEATE DE) 0,25 % 1 mg/0,4 ml | Collyre : 1 flacon de 3 ml | 2,68 | | TIMOLOL (MALEATE DE) 0,25 % 1 mg/0,4 ml | Collyre : 1 flacon de 5 ml | 4,11 | | TIMOLOL (MALEATE DE) 0,50 % 2 mg/0,4 ml | Collyre : 1 flacon de 3 ml | 2,82 | | TIMOLOL (MALEATE DE) 0,50 % 2 mg/0,4 ml | Collyre :1 flacon de 5 ml | 4,35 | | TRAMADOL (CHLORHYDRATE DE) 50 mg |30 comprimés, comprimés effervescents,
comprimés orodispersibles ou gélules| 5,35 | | TRIMETAZIDINE (DICHLORHYDRATE DE) 20 mg/ml | solution buvable, 1 flacon de 60 ml | 6,46 | | VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) 120 mg | 30 comprimés ou gélules | 4,39 | | VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) 120 mg | 90 comprimés ou gélules | 12,08 | | VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) LP 240 mg | 30 comprimés | 7,29 | | VERAPAMIL (CHLORHYDRATE DE) LP 240 mg | 90 comprimés | 20,79 |

Avertissement : le mot : « comprimés » recouvre les termes suivants : « comprimés pelliculés », « comprimés enrobés », « comprimés sécables ».