« Dérogations

« a) Lorsqu'un médecin spécialiste a besoin d'un bilan complémentaire effectué par un autre professionnel de santé pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut revoir son patient lors d'une nouvelle consultation. Dans ce cas, la première consultation est cotée C2 et la seconde est valorisée par une CS. Ce médecin ne facture jamais d'actes techniques dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant, autres que ceux autorisés, comme le précisent les principes ci-dessus. Cette disposition ne s'applique pas à la consultation pré-anesthésique.
« b) Lorsque le médecin spécialiste a besoin d'actes techniques complémentaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, il peut facturer les actes techniques strictement nécessaires à l'établissement de son diagnostic. Dans ce cas, la première consultation est cotée C2 et les actes techniques sont facturés selon les règles de facturation en vigueur. Ce médecin ne facture jamais de CS dans le cadre de cet avis ponctuel de consultant.
« Dans ces deux cas, les résultats du bilan complémentaire ou des actes techniques devront obligatoirement éclairer l'avis ponctuel du consultant qui devra y faire référence dans ses conclusions transmises au médecin traitant.
« c) Le psychiatre ou le neuropsychiatre, en cas de séquence de soins nécessaires pour élaborer son avis ponctuel de consultant, peut revoir le patient une ou deux fois dans les semaines suivant son avis ponctuel de consultant. Dans ce cas, la première consultation sera cotée C2,5 et les suivantes, dans la limite de deux consultations, seront cotées CNPSY.

« Champ et honoraires

« a) Médecins spécialistes :
« L'avis ponctuel de consultant est accessible aux spécialistes suivants : médecins anciens internes d'un centre hospitalier régional faisant partie d'un centre hospitalier universitaire, médecins titulaires d'un certificat d'études spécialisées ou d'un diplôme d'études spécialisées et ayant obtenu à ce titre la qualification de spécialiste dans la discipline où ils sont consultés, médecins spécialistes qualifiés en médecine générale par l'ordre des médecins, agissant à titre de consultants, à la demande explicite du médecin traitant.
« b) Honoraires :
« L'avis ponctuel de consultant peut être facturé s'il répond aux conditions rappelées au paragraphe ci-dessus intitulé "Principe” :
« C2 : consultation au cabinet du médecin spécialiste ;
« V2 : visite au domicile du malade ;
« C2,5 : consultation au cabinet d'un psychiatre, neuropsychiatre ou d'un neurologue ;
« V2,5 : visite au domicile du malade par un psychiatre, neuropsychiatre ou par un neurologue.

« Cas particuliers

« C2 des chirurgiens :
« Les chirurgiens agissant à titre de consultants, à la demande du médecin traitant ou d'un médecin correspondant du médecin traitant, peuvent coter une C2, y compris quand ils pratiquent eux-mêmes l'intervention, sous condition de l'envoi d'un compte rendu écrit au médecin traitant et, le cas échéant, également au spécialiste correspondant. Cette cotation C2 s'applique aussi lorsque l'intervention chirurgicale est pratiquée en urgence et entraîne l'hospitalisation du malade.
« C2 des anesthésistes :
« Par dérogation à l'article 22 des dispositions générales de la NGAP et dans le cadre du parcours de soins coordonnés défini dans le titre 2 de la convention médicale, la consultation pré-anesthésique définie aux articles D. 6124-91 et D. 6124-92 du code de la santé publique peut donner lieu à une cotation C2 pour un patient dont l'état clinique est évalué au niveau 3 ou supérieur de la classification de l'American Society of Anesthesiologists (classification ASA).
« Cette consultation donne lieu à un compte rendu écrit destiné au médecin anesthésiste qui pratiquera l'anesthésie opératoire, à l'opérateur ainsi qu'au médecin traitant.
« Le dossier d'anesthésie comporte les éléments médicaux ayant conduit à l'évaluation du score ASA du patient.
« C3 des professeurs des universités-praticiens hospitaliers :
« Les professeurs des universités-praticiens hospitaliers en activité dans ces fonctions, agissant à titre de consultants à la demande du médecin traitant ou d'un médecin correspondant du médecin traitant, cotent leur avis ponctuel de consultant C3. »
4° A l'article III-4-X, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour toutes les professions :
Les mots : « entente préalable » sont remplacés par les mots : « accord préalable » dans la Nomenclature générale des actes professionnels.
Quand les actes sont soumis à la procédure de l'accord préalable, les lettres « AP » remplacent la lettre « E » indiquée en regard de l'acte.
5° A l'article III-4-X, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour toutes les professions :
A la première partie des dispositions générales, l'article 7 est remplacé par :
« Article 7. ― Accord préalable.
« La caisse d'assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si, après avis du contrôle médical, elle a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve que l'assuré remplisse les conditions légales d'attribution des prestations.
« A. ― Indépendamment des cas visés dans d'autres textes réglementaires, sont soumis à la formalité de l'accord préalable :
« 1. Les actes ne figurant pas à la nomenclature et remboursés par assimilation, conformément aux dispositions de l'article 4 ;
« 2. Les actes ou traitements pour lesquels cette obligation d'accord préalable est indiquée par une mention particulière ou par la lettre AP.
« B. ― Lorsque l'acte est soumis à cette formalité, le praticien qui dispense cet acte (médecin, chirurgien-dentiste, sage-femme, auxiliaire médical est tenu, préalablement à son exécution, d'adresser au contrôle médical une demande d'accord préalable remplie et signée.
« Lorsque l'acte doit être effectué par un auxiliaire médical, la demande d'accord préalable doit être accompagnée de l'ordonnance médicale qui a prescrit l'acte ou de la copie de cette ordonnance.
« Les demandes d'accord préalable sont établies sur des imprimés conformes aux modèles arrêtés par le ministre des affaires sociales et de la santé.
« C. ― Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la date de réception de la demande d'accord préalable.
« La réponse de la caisse d'assurance maladie doit être adressée au malade et en copie au praticien au plus tard le quinzième jour à compter de la date de réception de la demande par le service du contrôle médical, la caisse ou la mutuelle.
« Lorsqu'un accord est exigé, en application du présent article, préalablement au remboursement d'un acte ou d'un traitement par un organisme de sécurité sociale, le silence gardé pendant plus de quinze jours par cet organisme sur la demande de prise en charge vaut décision d'acceptation.
« Faute de réponse dans ce délai, son assentiment est réputé acquis. Dans ce dernier cas, le contrôle médical peut toujours intervenir pour donner un avis à la caisse d'assurance maladie sur la prise en charge de la suite du traitement ou la poursuite des actes.
« Lorsque la demande est incomplète, la caisse indique au demandeur les pièces manquantes dont la production est indispensable à l'instruction de la demande.
« Elle fixe un délai pour la réception de ces pièces.
« Le délai au terme duquel, à défaut de décision expresse, la demande est réputée acceptée ne court qu'à compter de la réception des pièces requises.
« Lorsqu'il y a urgence manifeste, le praticien dispense l'acte mais remplit néanmoins la formalité ci-dessus indiquée en portant la mention : "acte d'urgence”.
« D. ― Lorsque la demande d'accord préalable porte sur la réalisation d'appareils de prothèse dentaire ou sur des actes d'orthopédie dento-faciale, l'absence de réponse de la caisse dans un délai de quinze jours vaut accord de la demande. »
6° A l'article III-4-IV, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les orthophonistes :
Au titre IV « Actes portant sur le cou », chapitre II « Larynx », article 2 « Rééducation de la voix, du langage et de la parole pour les orthophonistes », 2. Rééducation individuelle, les coefficients des quatre actes suivants sont modifiés comme suit :

| DÉSIGNATION DE L'ACTE |COEFFICIENT|LETTRE CLÉ|AP | |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------|----------|---| | Rééducation des troubles de la voix d'origine organique ou fonctionnelle, par séance | 11,4 | AMO |AP | |Rééducation des anomalies des fonctions orofaciales entraînant des troubles de l'articulation et de la parole, par séance| 10,3 | AMO |AP | | Rééducation du mouvement paradoxal d'adduction des cordes vocales à l'inspiration, par séance | 11,3 | AMO |AP | | Rééducation du langage dans les aphasies, par séance | 15,6 | AMO |AP |

7° A l'article III-4-VI, l'arrêté du 27 mars 1972 relatif à la Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux est modifié comme suit pour les sages-femmes :
7.1. A l'article 11 des dispositions générales « Actes multiples au cours de la même séance », le A. ― Actes effectués dans la même séance qu'une consultation est remplacé par :
« A. ― Actes effectués dans la même séance qu'une consultation.
« Les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres actes exécutés au cours de la même séance, sauf exception prévue ci-dessous. Seul l'acte dont les honoraires sont les plus élevés est noté sur la feuille de maladie.
« Exceptions :
« ― la consultation donnée par un chirurgien ou un spécialiste qui examine un malade pour la première fois dans un établissement de soins peut être notée sur la feuille de maladie en sus de l'intervention chirurgicale qui lui fait immédiatement suite lorsque cette intervention est pratiquée d'urgence et entraîne l'hospitalisation du malade ;
« ― le cumul des honoraires de l'acte de prélèvement cervicovaginal du titre XI, chapitre Ier, article 2, avec ceux de la consultation. Dans ce cas, l'acte de consultation est tarifé à taux plein et l'acte technique est tarifé à 50 % de sa valeur. Ce prélèvement n'est pris en charge qu'une fois tous les trois ans, dans le cadre du dépistage du cancer du col utérin, après la réalisation de deux frottis cervico-utérins annuels normaux chez les femmes de 25 à 65 ans, selon les recommandations de la HAS de juillet 2010. »
7.2. Au titre XI « Actes portant sur l'appareil génital féminin »
Au chapitre Ier « En dehors de la gestation » est créé un article 2 « Suivi gynécologique réalisé par la sage-femme » :

| DÉSIGNATION DE L'ACTE |COEFFICIENT|LETTRE CLÉ| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------|----------| | Prélèvement cervicovaginal
Prélèvement cervicovaginal pour frottis cytologique | 3,4 | SF | | Pose d'un dispositif intra-utérin | 13,7 | SF | |Changement d'un dispositif intra-utérin
L'ablation seule d'un dispositif intra-utérin, par voie vaginale n'est pas facturable| 13,7 | SF |

Au chapitre II « Actes liés à la gestation et à l'accouchement », section 2 « actes réalisés par les sages-femmes » :
― au 2° Notations propres à la sage-femme, les mots : « au troisième trimestre » sont remplacés par les mots : « à partir de la 24e semaine d'aménorrhée » ;
― le 4° Accouchements et actes complémentaires est remplacé comme suit :
« 4° Accouchements et actes complémentaires :
« La cotation de l'accouchement comporte les visites normales consécutives à l'accouchement (surveillance de la mère et de l'enfant en dehors de problèmes pathologiques) pendant le séjour en maternité, du jour de l'accouchement J 1 à J 7 inclus.
« Accouchement simple : 112 SF.
« Accouchement gémellaire : 136 SF.
« Lorsque l'accouchement est pratiqué par une sage-femme, la cotation comprend tous les actes complémentaires nécessités par l'accouchement, notamment la surveillance avec monitorage, comportant la surveillance cardiotocographique du travail avec tracés et, éventuellement, prélèvement(s) pour mesure du PH fœtal quel qu'en soit le nombre, la délivrance artificielle ou la révision utérine isolée, la périnéorraphie simple ou suture d'épisiotomie présentant un caractère d'urgence exécutée au cours de l'accouchement. Cette cotation est la même quel que soit le mode de présentation du nouveau-né.
« Surveillance d'un accouchement par une sage-femme avec monitorage d'au moins deux heures, comportant notamment la surveillance cardiotocographique du travail avec tracés et, éventuellement, prélèvement(s) pour mesure du PH fœtal quel qu'en soit le nombre : 40 SF.
« Lorsque la surveillance et l'accouchement sont réalisés par des professionnels différents (soit deux sages-femmes différentes, soit une sage-femme et un médecin), la cotation de la surveillance est cumulable avec celle de l'accouchement.
« Surveillance d'un enfant dont l'état nécessite un placement en incubateur ou des soins de courte durée (décret n° 98-900 du 9 octobre 1998), par vingt-quatre heures : 9 SF. »
Au 6° Forfait journalier de surveillance, l'intitulé est modifié comme suit :
« Forfait journalier de surveillance en cas de sortie de l'établissement de santé, pour la mère et l' (les) enfant(s), à domicile, du jour de sortie à J7. »
8° A l'annexe 4 du livre III « Autres forfaits, » le forfait sécurité dermatologie est modifié comme suit :
« Forfait sécurité dermatologie (FSD) : ce forfait s'applique à une liste d'actes d'exérèse de naevus cellulaires, de tumeurs malignes cutanées ou de lésions hypodermiques lorsqu'ils sont réalisés sous anesthésie locale.
« Quand ces actes sont réalisés en établissement de santé, en dehors d'une hospitalisation, ce forfait ne peut être facturé que par le seul établissement de santé et il ne peut pas se cumuler avec une prestation d'hospitalisation telle que définie à l'article R. 162-32 du code de la sécurité sociale.
« Ce forfait ne peut être facturé, pour un même patient, plus d'une fois par vingt-quatre heures par une même structure de soins ou par un même praticien.
« Ce forfait est indiqué en regard des actes auxquels il s'applique dans le livre II.
« Le tarif du FSD est fixé à 40 €. »