ANNEXE 2
MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'AUTORISATION MINISTÉRIELLE D'EXERCICE EN APPLICATION DE L'ARTICLE L. 4131-4-1 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE

Profession :
Spécialité :
I. - Informations relatives au praticien spécialiste pour lequel une autorisation ministérielle d'exercice est demandée :
Civilité : □ Monsieur □ Madame
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Pays :
Nationalité :
Adresse de correspondance/personnelle :
Ville :
Code postal :
Pays :
Téléphone :
Portable :
Courriel :
II. - Informations relatives au(x) titre(s) de formation obtenu(s) dans la profession considérée :
Intitulé du diplôme, certificat ou titre :
Date d'obtention :
Pays d'obtention :
Délivré par :
Diplôme de base :

|PAYS|INTITULÉ|DATE|UNIVERSITÉ| |----|--------|----|----------| | | | | |

Diplôme(s) de spécialisation :

|PAYS|INTITULÉ|DATE|UNIVERSITÉ| |----|--------|----|----------| | | | | |

Autres diplômes, titres et certificats :

|PAYS|INTITULÉ|DATE|UNIVERSITÉ| |----|--------|----|----------| | | | | | | | | | |

Exercice professionnel :

- fonctions exercées à l'étranger :

|NATURE|LIEU ET PAYS|PÉRIODE| |------|------------|-------| | | | | | | | |

- fonctions exercées en France :

|ÉTABLISSEMENT|STATUT|TEMPS PLEIN|TEMPS PARTIEL|PÉRIODE| |-------------|------|-----------|-------------|-------| | | | | | | | | | | | |

Projet professionnel :
Date :
Signature