CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE MAITRE DE CONFERENCES DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE

(ANNEE)

(Article 30 du décret n° 92-1178 du 2 novembre 1992)

NOTICE D'INFORMATION STATISTIQUE :

ORIGINE PROFESSIONNELLE

Section n° : (*) M. Mme ou Mlle

| Nom patronymique : | <br><br> |<br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | | | | |------------------------------------------------------------------|--------------------------------|-----------------|------------------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|------------------|-------------------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| | Nom marital : | <br><br> |<br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | | | | | Prénoms : | <br><br> |<br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | | | | | Date de naissance : | <br><br> |<br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|(*) Nationalité :|Fr ; C.E.E. ; Hors C.E.E.| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Diplômes : | Habilitation | Doctorat d'Etat | Doctorat | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | <br><br> |Doctorat de 3 ^e cycle|Docteur ingénieur|Autres titres ou travaux| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Activité professionnelle | Sans profession | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | <br><br> | Ne rien inscrire dans ce cadre | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE EN FRANCE | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Privée | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Publique ; Education nationale ; Recherche | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres emplois publics | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Si Education nationale : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Fonction dans le Second degré ; Supérieur ; au Muséum | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(*) Corps du second degré : Agrégé ; Certifié ; Autres, libellé :| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(*) Corps et fonctions du supérieur : Assistant ; Ater ; Associé | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres corps : Libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Si recherche : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Organisme de recherche : C.N.R.S. ; Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Chargé de recherche ; Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Si autres emplois publics : Libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE A L'ETRANGER | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(*) Enseignant ou chercheur ; Coopérant du gouvernement français | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | NUMEN si Education nationale ou enseignement supérieur : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Fait à, le

Signature :

PARTIE A REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION : justification des titres requis

(*) Article 30-1° ; Article 30-2° ; Article 30-3° ; Article 30-4°

(*) cocher les mentions utiles.