CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE PROFESSEUR DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE (ANNEE...)

(Article 14 du décret n ^o 92-1178 du 2 novembre 1992)

Section n ^o

Intitulé de la section (1) :

Déclaration de candidature (2)

M., Mme, Mlle (3) :

Nom patronymique :

Nom marital :

Prénoms :

Date et lieu de naissance :

Nationalité (4) :

Française.

Ressortissants des autres Etats membres de la CEE.

Hors CEE.

Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (5) :

Résidence, bâtiment, escalier (s'il y a lieu) :

Rue :

N^° :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

A Monsieur le directeur du Muséum national d'histoire naturelle (secrétariat général), 57, rue Cuvier, 75005 Paris.

J'ai l'honneur de poser ma candidature à l'inscription sur la liste de qualification aux fonctions de professeur du Muséum national d'histoire naturelle dans la section ci-dessus désignée.

Fait à

, le

Signature :

(1) Se reporter à la liste des sections du Conseil national des universités.

(2) Il est vivement recommandé de dactylographier ce document.

(3) Rayer les mentions inutiles.

(4) Mettre une croix dans la case appropriée.

(5) Aucune modification de cette adresse ne pouvant être prise en compte, les candidats sont invités à s'assurer le cas échéant de la réexpédition de leur courrier.

CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE MAITRE DE CONFERENCES DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE

(ANNEE...)

(Article 30 du décret n ^o 92-1178 du 2 novembre 1992)

Section n ^o

Intitulé de la section (1) :

Déclaration de candidature (2)

M., Mme, Mlle (3) :

Nom patronymique :

Nom marital :

Prénoms :

Date et lieu de naissance :

Nationalité (4) :

Française.

Ressortissants des autres Etats membres de la CEE.

Hors CEE.

Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (5) :

Résidence, bâtiment, escalier (s'il y a lieu) :

Rue :

N° :

Code postal :

Ville :

Téléphone :

A Monsieur le directeur du Muséum national d'histoire naturelle (secrétariat général), 57, rue Cuvier, 75005 Paris.

J'ai l'honneur de poser ma candidature à l'inscription sur la liste de qualification aux fonctions de maître de conférences dans la section ci-dessus désignée.

Fait à

, le

Signature :

(1) Se reporter à la liste des sections du Conseil national des universités.

(2) Il est vivement recommandé de dactylographier ce document.

(3) Rayer les mentions inutiles.

(4) Mettre une croix dans la case appropriée.

(5) Aucune modification de cette adresse ne pouvant être prise en compte, les candidats sont invités à s'assurer le cas échéant de la réexpédition de leur courrier.

CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE PROFESSEUR DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE

(ANNEE....)

( ^{Article 14 du décret n o 92-1178 du 2 novembre 1992)}

Section n ^o

Intitulé de la section :

Notice individuelle curriculum vitae

M., Mme, Mlle (1) :

Nom patronymique :

Nom marital :

Prénoms :

Date et lieu de naissance :

Nationalité (2) :

Française.

Ressortissants des autres Etats membres de la CEE.

Hors CEE.

Situation de famille :

Adresse personnelle :

Téléphone :

Adresse professionnelle :

Fonctions :

Téléphone :

Titres universitaires français : (préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance et le directeur de thèse).

Titres universitaires étrangers :

Travaux, ouvrages, articles, réalisation (établir une liste exhaustive et numérotée des documents et indiquer les cinq d'entre eux qui feront l'objet d'un envoi au rapporteur).

Le candidat développera à la suite son curriculum vitaeet précisera notamment ses activités en matière :

D'enseignement ;

De recherche ;

D'administration et autres responsabilités collectives.

Fait à

, le

Signature :

(1) Rayer les mentions inutiles.

(2) Mettre une croix dans la case appropriée.

CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE MAITRE DE CONFERENCES DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE

(ANNEE....)

( ^{Article 30 du décret n o 92-1178 du 2 novembre 1992)}

Section n ^o

Intitulé de la section :

Notice individuelle curriculum vitae

M., Mme, Mlle (1) :

Nom patronymique :

Nom marital :

Prénoms :

Date et lieu de naissance :

Nationalité (2) :

Française.

Ressortissants des autres Etats membres de la CEE.

Hors CEE.

Situation de famille :

Adresse personnelle :

Téléphone :

Adresse professionnelle :

Fonctions :

Téléphone :

Titres universitaires français : (préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance et le directeur de thèse).

Titres universitaires étrangers :

Travaux, ouvrages, articles, réalisation (établir une liste exhaustive et numérotée des documents et indiquer les cinq d'entre eux qui feront l'objet d'un envoi au rapporteur).

Le candidat développera à la suite son curriculum vitae et précisera notamment ses activités en matière :

D'enseignement ;

De recherche ;

D'administration et autres responsabilités collectives.

Fait à

, le

Signature :

(1) Rayer les mentions inutiles.

(2) Mettre une croix dans la case appropriée.

Art. Annexe C 1. (modifiée par arrêté du 27 septembre 1993)

CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE PROFESSEUR DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE

(ANNEE)

(Article 14 du décret n° 92-1178 du 2 novembre 1992)

NOTICE D'INFORMATION STATISTIQUE :

ORIGINE PROFESSIONNELLE

Section n° : (*) M. Mme ou Mlle

| Nom patronymique : | <br><br> |<br><br>| <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | | |-----------------------------------------------------------------|------------------------------|----------------|------------------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|------------------|-----------------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| | Nom marital : | <br><br> |<br><br>| <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | | | Prénoms : | <br><br> |<br><br>| <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | | | Date de naissance : | <br><br> |<br><br>| <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|(*) Nationalité :|Fr, C.E.E., Hors C.E.E.| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Diplômes : | Habilitation |Doctorat d'Etat |Autres titres ou travaux| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Activité professionnelle | Sans profession | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | <br><br> |Ne rien inscrire dans ce cadre| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE EN FRANCE | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Privée | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Publique, Education nationale, Recherche | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres emplois publics | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Si Education nationale : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Fonction dans le Second degré, Supérieur au Muséum | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(*) Corps du second degré : Agrégé, Certifié, Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Corps et fonctions du supérieur : MCF ou MA ; Assistant | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Ater, Associé | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres corps : Libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Si recherche : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Organisme de recherche : C.N.R.S., Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Directeur de recherche ; Chargé de recherche | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Si autres emplois publics : Libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE A L'ETRANGER | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(*) Enseignant ou chercheur ; Coopérant du gouvernement français| <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | NUMEN si Education nationale ou enseignement supérieur : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Fait à, le

Signature :

PARTIE A REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION : justification des titres requis

(*) Article 14-1° ; Article 14-2° ; Article 14-3° ; Article 14-4°

(*) cocher les mentions utiles.

CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE MAITRE DE CONFERENCES DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE

(ANNEE)

(Article 30 du décret n° 92-1178 du 2 novembre 1992)

NOTICE D'INFORMATION STATISTIQUE :

ORIGINE PROFESSIONNELLE

Section n° : (*) M. Mme ou Mlle

| Nom patronymique : | <br><br> |<br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | | | | |------------------------------------------------------------------|--------------------------------|-----------------|------------------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|------------------|-------------------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|----------------|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---| | Nom marital : | <br><br> |<br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | | | | | Prénoms : | <br><br> |<br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | | | | | Date de naissance : | <br><br> |<br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|(*) Nationalité :|Fr ; C.E.E. ; Hors C.E.E.| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Diplômes : | Habilitation | Doctorat d'Etat | Doctorat | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | <br><br> |Doctorat de 3 ^e cycle|Docteur ingénieur|Autres titres ou travaux| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Activité professionnelle | Sans profession | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | <br><br> | Ne rien inscrire dans ce cadre | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE EN FRANCE | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Privée | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Publique ; Education nationale ; Recherche | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres emplois publics | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Si Education nationale : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Fonction dans le Second degré ; Supérieur ; au Muséum | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(*) Corps du second degré : Agrégé ; Certifié ; Autres, libellé :| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(*) Corps et fonctions du supérieur : Assistant ; Ater ; Associé | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres corps : Libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Si recherche : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Organisme de recherche : C.N.R.S. ; Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (*) Chargé de recherche ; Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Si autres emplois publics : Libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE A L'ETRANGER | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |(*) Enseignant ou chercheur ; Coopérant du gouvernement français | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Autres | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | NUMEN si Education nationale ou enseignement supérieur : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Fait à, le

Signature :

PARTIE A REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION : justification des titres requis

(*) Article 30-1° ; Article 30-2° ; Article 30-3° ; Article 30-4°

(*) cocher les mentions utiles.