Article Annexe C1
CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE PROFESSEUR DU MUSEUM NATIONAL D'HISTOIRE NATURELLE
(ANNEE)
(Article 14 du décret n° 92-1178 du 2 novembre 1992)
NOTICE D'INFORMATION STATISTIQUE :
ORIGINE PROFESSIONNELLE
Section n° : (*) M. Mme ou Mlle
| Nom patronymique : | <br><br> |<br><br>| <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | |
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| Nom marital : | <br><br> |<br><br>| <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | |
| Prénoms : | <br><br> |<br><br>| <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| <br><br> | <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>| | | | | | | | | | |
| Date de naissance : | <br><br> |<br><br>| <br><br> |<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|<br><br>|(*) Nationalité :|Fr, C.E.E., Hors C.E.E.| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (*) Diplômes : | Habilitation |Doctorat d'Etat |Autres titres ou travaux| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (*) Activité professionnelle | Sans profession | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| <br><br> |Ne rien inscrire dans ce cadre| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE EN FRANCE | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (*) Privée | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (*) Publique, Education nationale, Recherche | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Autres emplois publics | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (*) Si Education nationale : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Fonction dans le Second degré, Supérieur au Muséum | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(*) Corps du second degré : Agrégé, Certifié, Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (*) Corps et fonctions du supérieur : MCF ou MA ; Assistant | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Ater, Associé | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Autres corps : Libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Si recherche : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (*) Organisme de recherche : C.N.R.S., Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (*) Directeur de recherche ; Chargé de recherche | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| (*) Autres, libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Si autres emplois publics : Libellé : | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| ACTIVITE PROFESSIONNELLE PRINCIPALE A L'ETRANGER | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|(*) Enseignant ou chercheur ; Coopérant du gouvernement français| <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Autres | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| NUMEN si Education nationale ou enseignement supérieur : | <br><br> | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Fait à, le
Signature :
PARTIE A REMPLIR PAR L'ADMINISTRATION : justification des titres requis
(*) Article 14-1° ; Article 14-2° ; Article 14-3° ; Article 14-4°
(*) cocher les mentions utiles.
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