Fait à, en deux exemplaires originaux,
le

|La Caisse sise,|M/ Mme psychologue partenaire du dispositif sus-cité,

domicilié (e),
dans le cadre de son exercice [libéral] ou [salarié]| |:--------------|:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |représentée par| |

La Structure,
domiciliée à
représentée par
Si exercice [salarié]

(1) CPAM Caisse primaire d'Assurance maladie
(2) CGSS : Caisse générale de la Sécurité Sociale
(3) CCSS : Caisse commune de Sécurité Sociale
(4) MSA : Mutualité sociale agricole
(5) MGEN : Mutuelle Générale de l'éducation nationale