(Décret n° 90-92 du 24 janvier 1990 modifié)
Je soussigné(e),
Nom patronymique :
Nom marital :
Prénoms : Date de naissance :
Adresse complète : ,
demande à bénéficier d'un recul de limite d'âge :
- D'un an par enfant à charge de moins de vingt et un ans ;
(1)
- D'un an par enfant élevé pendant neuf ans avant son seizième anniversaire ;
(1)
- D'un an par personne à charge ouvrant droit aux allocations prévues pour les handicapés ;
(1)
Nota. - Un enfant ou une personne à charge ne peut ouvrir droit qu'au bénéfice de l'une ou l'autre des dispositions ci-dessus.
- D'une durée égale à celle des services militaires ou du service national effectué à titre obligatoire,
(Ans)
(Mois)
(Jours)
demande à bénéficier d'une dispense de limite d'âge :
5. En application des dispositions de la loi n° 75-3 du 3 janvier 1975 qui n'opposent pas de limite d'âge aux mères de trois enfants et plus, aux veuves non remariées, aux femmes divorcées et non remariées, aux femmes séparées judiciairement et aux femmes célibataires ayant au moins un enfant à charge qui se trouvent dans l'obligation de travailler.
Oui Non (2)
J'atteste sur l'honneur avoir été informé(e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.
Fait à , le
Signature
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