(Décret n° 90-92 du 24 janvier 1990 modifié)
Déclaration de candidature

Je soussigné(e),
Nom patronymique :
Nom marital :
Prénoms : Date de naissance :
Nationalité :
Adresse personnelle :
Résidence, bâtiment (s'il y a lieu) :
Rue : N° :
Code postal : Commune : Téléphone :
Adresse professionnelle :
Etablissement ou organisme :
Rue : N° :
Code postal : Commune : Téléphone : ,
demande à participer au concours de maître de conférences des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires dans la (ou les) discipline(s) :

Présentation(s) antérieure(s) : année(s) de concours et discipline(s) :
J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis dans le présent dossier et déclare avoir été informé(e) que toute déclaration inexacte de ma part entraînerait l'annulation de mon éventuel succès au concours.
Fait à , le

Signature

A N N E X E V