A N N E X E A

DECLARATION DE CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION AUX FONCTIONS DE MAITRE DE CONFERENCES (1) (ANNEE 1998)

(Art. 23, 24, 61 et 63 du décret no 84-431 du 6 juin 1984 modifié)

Adressée au rectorat de l'académie de : ....................

(un seul rectorat, au choix du candidat)

Je soussigné(e) Mme, Mlle, M. (2) NUMEN (3) : ....................

Nom patronymique : ....................

Nom marital : ....................

Prénom(s) : ....................

Date et lieu de naissance : ....................

Adresse à laquelle seront expédiées toutes les correspondances (4) :

Résidence, bâtiment, escalier (s'il y a lieu) : ....................

No .................... Rue .................... .................... ....................

Code postal : .................... Ville : .................... Pays : ....................

Téléphone : .................... Adresse électronique : ....................

Nationalité (5) : Française Ressortissant EEE Hors EEE

Origine professionnelle : indiquer le code correspondant (se reporter à l'annexe A 2)

Rubrique à remplir obligatoirement par les candidats se présentant au titre du 1o de l'article 1er de l'arrêté ou qui bénéficient de l'article 4 de l'arrêté (5) :

Soit : doctorat ou diplôme français, admis de droit en équivalence (habilitation à diriger des recherches , doctorat d'Etat , doctorat de troisième cycle , diplôme de docteur ingénieur , titres mentionnés au 2o de l'article 4 de l'arrêté ) ;

Préciser : par exemple, pour le doctorat, son titre, la date, le lieu de soutenance et le directeur de thèse :

....................

....................

Soit : autres diplômes universitaires, qualifications, ou titres de niveau équivalent, présentés en vue d'obtenir de la section du CNU une dispense du doctorat (préciser) :

....................

....................

déclare faire acte de candidature à l'inscription sur la liste de qualification aux fonctions de maître de conférences établie par la section no (6) du Conseil national des universités.

Intitulé de la section (6) :

Fait à .................... , le ....................

Signature

(1) Il est vivement recommandé de dactylographier ce document.

(2) Rayer les mentions inutiles.

(3) A compléter obligatoirement pour les personnes attributaires de ce numéro d'identification de l'éducation nationale.

(4) Aucune modification de cette adresse ne pouvant être prise en compte, les candidats sont invités à s'assurer, le cas échéant, de la réexpédition de leur courrier.

(5) Mettre une croix dans la case appropriée.

(6) Se reporter à la liste des sections du Conseil national des universités figurant en annexe A 1.

A N N E X E A 1

LISTE DES SECTIONS DU CONSEIL NATIONAL DES UNIVERSITES

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 288 du 12/12/1997 page 17944 à 17947

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A N N E X E A 2

NOTICE EXPLICATIVE CONCERNANT L'INDICATION

DE L'ACTIVITE PROFESSIONNELLE SUR L'ANNEXE A

Il vous est demandé, dans l'annexe A, d'indiquer votre activité professionnelle sous la forme d'un code unique de deux chiffres que vous trouverez dans le tableau ci-dessous.

Vous devez retenir le code qui correspond à votre activité principale au cours de la présente année. Par exemple, si vous êtes professeur agrégé et si vous assurez des vacations en université, c'est la fonction de professeur agrégé que vous devez indiquer (code 31) ; dans le cas où vous êtes ATER mais également fonctionnaire dans votre corps d'origine, vous devez choisir le code unique de la série 51 à 54 qui rend compte de ces deux éléments.

Si vous effectuez actuellement votre service national, veuillez indiquer votre activité avant incorporation.

En cas de difficulté pour situer votre activité dans cette grille, vous pouvez contacter le service concerné du ministère de l'éducation nationale, de la recherche et de la technologie (téléphone : 01-55-55-62-72).

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Vous pouvez consulter le tableau dans le JO

n° 288 du 12/12/1997 page 17944 à 17947

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A N N E X E B

CANDIDATURE A UNE INSCRIPTION SUR LA LISTE DE QUALIFICATION

AUX FONCTIONS DE MAITRE DE CONFERENCES (ANNEE 1998)

(Art. 23, 24, 61 et 63 du décret no 84-431 du 6 juin 1984 modifié)

Notice individuelle curriculum vitae

Section du Conseil national des universités no :

Intitulé de la section : ....................

Mme, Mlle M. (1) Nom patronymique : ....................

Nom marital : ....................

Prénom(s) : ....................

Date et lieu de naissance : ....................

Adresse personnelle : ....................

Téléphone : ....................

Adresse professionnelle : ....................

Fonctions : ....................

Téléphone : ....................

Rubrique à remplir obligatoirement par les candidats se présentant au titre du 1o de l'article 1er de l'arrêté ou qui bénéficient de l'article 4 de l'arrêté (2) :

Soit : doctorat ou diplôme français, admis de droit en équivalence (habilitation à diriger des recherches , doctorat d'Etat , doctorat de troisième cycle , diplôme de docteur ingénieur , titres mentionnés au 2o de l'article 4 de l'arrêté ) ;

Préciser : par exemple, pour le doctorat, son titre, la date, le lieu de soutenance et le directeur de thèse :

Soit : autres diplômes universitaires, qualifications, ou titres de niveau équivalent, présentés en vue d'obtenir de la section du CNU une dispense du doctorat (préciser) :

....................

Travaux, ouvrages, articles, réalisations (établir une liste exhaustive et numérotée des documents et indiquer les trois d'entre eux qui feront l'objet d'un envoi au rapporteur).

Le candidat développera à la suite son curriculum vitae et précisera notamment ses activités en matière :

- d'enseignement ;

- de recherche ;

- d'administration et d'autres responsabilités collectives.

Fait à .................... , le ....................

Signature

(1) Rayer les mentions inutiles.

(2) Mettre une croix dans la case appropriée.