ANNEXE 1-C
ATTESTATION D'ADAPTATION RÉVERSIBLE DE SÉRIE D'UN VÉHICULE USAGÉ DE LA CATÉGORIE INTERNATIONALE M1 (VOITURE PARTICULIÈRE) POUR LE RENDRE CONFORME À SON TYPE D'ORIGINE
Arrêté du 7 novembre 2014 relatif à l'adaptation réversible de série de certains types de véhicules
Je soussigné,
- constructeur ou son représentant (1)
- aménageur désigné par le constructeur ou son représentant (1)
- aménageur qualifié sous le numéro : (1)
certifie que le véhicule usagé :
(A) numéro d'immatriculation :
(B) date de première immatriculation :
(J.1) Genre national : VASP
(J.3) Carrosserie nationale : DERIV VP
a subi les adaptations le rendant conforme à son type d'origine conformément aux dispositions contenues dans la déclaration enregistrée à la DRIEE d'Ile de France sous le numéro
et que les données modifiant le certificat d'immatriculation sont les suivantes :
- Données modifiées par le retour au type d'origine :
(J.1) Genre national : VP
(J.3) Carrosserie nationale : (2)
(S.1) Nombre de places assises : (2) - Données du véhicule d'origine non modifiées :
(D.1) Marque :
(D.2) Type, variante (si disponible), version (si disponible) :
(D.2.1) CNIT :
(D.3) Dénomination commerciale :
(E) Numéro d'identification du véhicule :
(F.1) Masse en charge maximale techniquement admissible :
(F.2) Masse en charge maximale admissible du véhicule en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg) :
(F.3) Masse en charge maximale admissible de l'ensemble en service dans l'Etat membre d'immatriculation (en kg)
(G.1) Poids à vide national :
(J) Catégorie du véhicule (CE) : M1
(J.2) Carrosserie (CE) :
(K) Numéro de réception par type (si disponible) :
(P.1) Cylindrée (en cm³) :
(P.2) Puissance nette maximale (en kW) (si disponible) :
(P.3) Type de carburant ou source d'énergie :
(P.6) Puissance administrative nationale :
(U.1) Niveau sonore à l'arrêt (en dB (A) ) ;
(U.2) Vitesse du moteur (en min-¹) :
(V.7) CO2 (en g/km) :
(V.9) Indication de la classe environnementale de réception CE :
Signature
Constructeur/Aménageur désigné/Aménageur qualifié (1)
(1) Barrer la mention non valable. (2) A renseigner. Valeur correspondant au CNIT.
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