A N N E X E I I
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1)
Numéro national d’identification (numéro de sécurité sociale) :
Exerçant actuellement les fonctions (2)
A (3)
Inscrit sur la liste d’admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier établie au titre de l’année 2014,
Déclare faire acte de candidature à l’emploi de professeur des universités-praticien hospitalier (intitulé et numéro de l’emploi) :

Mis au recrutement au CHU de (4)
Fait à le
(Signature)

(1) Nom d’usage et prénom. (2) Qualité ou grade actuel. (3) Etablissement actuel d’exercice. (4) Etablissement où l’emploi est à pourvoir.