A N N E X E
PRÉCISANT LE CONTENU DU DOSSIER MENTIONNÉ
À L'ARTICLE 30 DU DÉCRET N° 2001-1085 DU 20 NOVEMBRE 2001
Promoteur

Identification de l'établissement

Dénomination :
Adresse :
Nature et statut juridique : N° FINESS :
Habilitation aide sociale :
Date prévisionnelle signature de la convention tripartite :

Capacité actuelle

Capacité totale autorisée :
- dont hébergement complet :
- dont hébergement temporaire :
- dont accueil de jour :
- nombre de places bénéficiant d'un forfait de soin courant :
Capacité totale installée :

Autorisation sollicitée

Capacité en places pour personnes âgées dépendantes sollicitée :

Date de dépôt du dossier complet :
Date d'expiration du délai pour l'autorisation :

OPPORTUNITÉ DE L'OPÉRATION
Etat de dépendance de la population accueillie

Date du classement :
Date de validation (le cas échéant) :

GMP (cf. note 1)

Accueil de publics spécifiques
(préciser le cas échéant, notamment pour les moins de soixante ans)

Préciser l'inscription dans un réseau gérontologique :
Nombre de conventions de coordination :
Existantes avec
Ets : SSIAD : Aide-mén. :
Prévues avec
Ets : SSIAD : Aide-mén. :
Etablissement de santé référent :
Etablissement de santé mentale référent :
Médecin coordonnateur (oui-non, sa qualité) :
Commentaires

LES MOYENS

Les effectifs salariés :

Les prestations sous-traitées :

Les interventions des infirmiers libéraux (préciser le nombre d'intervenants, le nombre d'AIS et d'AMI effectués au cours du précédent trimestre) :

Les locaux :

Les moyens financiers :

Option tarifaire retenue

Ventilation des dépenses en trois sections tarifaires :

Les conséquences sur la tarification :

CONCLUSIONS ET AVIS DU RAPPORTEUR

(Date et signature)