Le contenu du dossier mentionné à l'article 30 du décret du 20 novembre 2001 susvisé est défini dans l'annexe au présent arrêté.

La directrice générale de l'action sociale est chargée de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal officiel de la République française.

A N N E X E
PRÉCISANT LE CONTENU DU DOSSIER MENTIONNÉ
À L'ARTICLE 30 DU DÉCRET N° 2001-1085 DU 20 NOVEMBRE 2001
Promoteur

Identification de l'établissement

Dénomination :
Adresse :
Nature et statut juridique : N° FINESS :
Habilitation aide sociale :
Date prévisionnelle signature de la convention tripartite :

Capacité actuelle

Capacité totale autorisée :
- dont hébergement complet :
- dont hébergement temporaire :
- dont accueil de jour :
- nombre de places bénéficiant d'un forfait de soin courant :
Capacité totale installée :

Autorisation sollicitée

Capacité en places pour personnes âgées dépendantes sollicitée :

Date de dépôt du dossier complet :
Date d'expiration du délai pour l'autorisation :

OPPORTUNITÉ DE L'OPÉRATION
Etat de dépendance de la population accueillie

Date du classement :
Date de validation (le cas échéant) :

GMP (cf. note 1)

Accueil de publics spécifiques
(préciser le cas échéant, notamment pour les moins de soixante ans)

Préciser l'inscription dans un réseau gérontologique :
Nombre de conventions de coordination :
Existantes avec
Ets : SSIAD : Aide-mén. :
Prévues avec
Ets : SSIAD : Aide-mén. :
Etablissement de santé référent :
Etablissement de santé mentale référent :
Médecin coordonnateur (oui-non, sa qualité) :
Commentaires

LES MOYENS

Les effectifs salariés :

Les prestations sous-traitées :

Les interventions des infirmiers libéraux (préciser le nombre d'intervenants, le nombre d'AIS et d'AMI effectués au cours du précédent trimestre) :

Les locaux :

Les moyens financiers :

Option tarifaire retenue

Ventilation des dépenses en trois sections tarifaires :

Les conséquences sur la tarification :

CONCLUSIONS ET AVIS DU RAPPORTEUR

(Date et signature)