ANNEXE
DOCUMENT-TYPE DÉCRIVANT LES INFORMATIONS CONCERNANT LES HABILITATIONS À ACCÉDER AUX DONNÉES DU SYSTÈME NATIONAL DES DONNÉES DE SANTÉ

ORGANISME DÉCLARANT :
Adresse du siège :
Numéro SIRET :

1. Autorité d'enregistrement :
   Nom :
   Prénom :
   Fonction :
   Téléphone :
   Courriel :
   Organisme employeur :
   Adresse professionnelle :
2. Autorité d'enregistrement déléguée :
   a) Nom :
   Prénom :
   Fonction :
   Téléphone :
   Courriel :
   Organisme employeur :
   Adresse professionnelle :
   b) Nom :
   Prénom :
   Fonction :
   Téléphone :
   Courriel :
   Organisme employeur :
   Adresse professionnelle :
3. Liste des personnes habilitées à accéder aux données du SNDS :

|Nom :
Prénom :
Fonction :
Téléphone :
Courriel :
Organisme employeur :
Adresse professionnelle :| | | |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------|-------------| | Profil : |Date de début :|Date de fin :| | Profil : |Date de début :|Date de fin :| | Profil : |Date de début :|Date de fin :|

4. Modalités d'attribution, de gestion et de contrôle des habilitations :