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Formulaire de demande d’expérimentation d’un dispositif atténuateur de chocs
ANNEXE 2
MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'EXPÉRIMENTATION D'UN DISPOSITIF ATTÉNUATEUR DE CHOCS MONTÉ SUR UN VÉHICULE OU UNE REMORQUE
| Nom et coordonnées postales et électroniques du gestionnaire de voirie | |
|:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|:-:|
|Nom et coordonnées postales et électroniques de l'autorité détentrice du pouvoir de police de la circulation| |
| Périmètre géographique d'expérimentation, voies concernées | |
| Durée d'expérimentation attendue (maximum date fin arrêté) | |
| Matériel expérimenté
Qualification | |
| Date | |
| Nom et qualité du signataire | |
| Signature | |
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