ANNEXE 2
MODÈLE DE FORMULAIRE DE DEMANDE D'EXPÉRIMENTATION D'UN DISPOSITIF ATTÉNUATEUR DE CHOCS MONTÉ SUR UN VÉHICULE OU UNE REMORQUE

| Nom et coordonnées postales et électroniques du gestionnaire de voirie | | |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------|:-:| |Nom et coordonnées postales et électroniques de l'autorité détentrice du pouvoir de police de la circulation| | | Périmètre géographique d'expérimentation, voies concernées | | | Durée d'expérimentation attendue (maximum date fin arrêté) | | | Matériel expérimenté
Qualification | | | Date | | | Nom et qualité du signataire | | | Signature | |