ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE DE CHEF DE TRAVAUX D'ART PRINCIPAL DU MINISTÈRE DE LA CULTURE UNIQUEMENT POUR LES CANDIDATS INSCRITS PAR VOIE POSTALE
Session 2022

Formulaire à faire parvenir au Service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des examens et des concours (DEC 4), bureau G201, examen professionnel de chef de travaux d'art principal du ministère de la culture, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 14 décembre 2021, avant minuit, heure de Paris (cachet de la poste faisant foi).

| IDENTIFICATION | COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES | |:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------------------------------------------------------------------:| |□ Mme □ M.
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Code postal et ville de naissance (précisez l'arrondissement et le pays si nécessaire) :|Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse électronique :| | ADRESSE D'EXPÉDITION PRINCIPALE ET PERMANENTE | | | Résidence, bâtiment :
N° :
Rue :
Code postal (avec arrondissement si nécessaire) :
Commune de résidence :
Pays : | |

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| CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP | |:------------------------------------------------------------------------:| |Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve orale : □ Oui □ Non| | Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC. |

Je soussigné(e), NOMPRÉNOM
certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières d'accès à ce grade pour lequel je demande mon inscription.
A, le
Signature du candidat :
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