Article Annexe 7-1
Annexe 7-1
CERTIFICATS D'ÉCONOMIES D'ÉNERGIE
Attestation sur l'honneur
Document à compléter de façon lisible et de préférence en majuscules.
Les champs précédés d'un astérisque (*) sont obligatoires.
[Partie réservée au demandeur, comportant a minima sa raison sociale et son n° de SIREN]
A.-[Partie publiée par arrêté définissant les opérations standardisées d'économies d'énergie]
B.-Bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du bénéficiaire :
(*) Numéro SIREN du bénéficiaire :
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
(*) Fonction du signataire :
(*) Adresse :
Compléments d'adresse :
(*) Code postal :
(*) Ville :
Pays :
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel :
(indiquer : néant si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) La totalité du matériel a été installée par un tiers : □ oui □ non
L'installation est nécessairement réalisée en totalité par un tiers :
- lorsque la fiche requiert une qualification spécifique du professionnel installateur ;
- lorsque le bénéficiaire est une personne physique.
(*) Dans le cas où au moins une partie du matériel n'a pas été installée par un tiers, mes services techniques ont mis en œuvre ou achevé l'opération (ex. : installation de toutes les lampes, de toutes les pommes de douche, etc.) : □ oui □ non
(*) Non concerné par ces cas (l'opération ne nécessite aucune installation de matériel) : □
(*) Cocher l'une des deux cases suivantes : à l'issue des opérations d'économies d'énergie :
□ Je suis : le seul propriétaire (final) ou le locataire des équipements installés ; ou le syndic de la copropriété où prend place l'opération d'économies d'énergie ; ou l'occupant du logement où prend place l'opération d'économies d'énergie et je finance cette opération ; ou la personne recevant le service acheté ;
□ Je suis le maître d'ouvrage, l'un des propriétaires des équipements installés, ou l'affectataire (au titre du transfert de compétence entre collectivités territoriales) des biens sur lesquels ont lieu l'opération.
Le bénéficiaire ne peut prétendre pour une même opération qu'à une seule contribution versée dans le cadre du dispositif des certificats d'économies d'énergie.
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
-que [raison sociale du demandeur] m'a apporté une contribution individualisée (action personnalisée de sensibilisation ou d'accompagnement, aide financière ou équivalent). Cette contribution m'a incité à réaliser cette opération d'économies d'énergie ;
-que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
-que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
-l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques de mon bien (type de bâtiment, surfaces, énergie de chauffage, etc.) et que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) ou par [raison sociale du demandeur] ou son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci), dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci. La réalisation effective d'un contrôle à la demande du demandeur ou de son partenaire (ou tout organisme désigné par ceux-ci) peut être une des conditions imposées par ces derniers pour le versement de leur contribution au financement de l'opération. Je m'engage à répondre aux demandes qui me seront faites dans le cadre des contrôles et, le cas échéant, à permettre l'accès au lieu de l'opération pour la réalisation de ces contrôles ;
-que les économies d'énergie réalisées par cette opération ne viennent pas réduire les émissions de gaz à effet de serre d'une installation classée visée à l'article L. 229-5 du code de l'environnement dont je suis l'exploitant ;
-qu'aucune aide à l'investissement de l'Agence de l'environnement et de la maîtrise de l'énergie (ADEME) n'a été reçue ou ne sera sollicitée pour cette opération ou qu'une aide à l'investissement de l'ADEME a été reçue ou sollicitée et que le calcul et la décision d'attribution de cette aide prennent en compte la délivrance de certificats d'économies d'énergie.
Fait à.
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Signature du bénéficiaire
Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant
C.-Professionnel ayant mis en œuvre l'opération d'économies d'énergie ou assuré sa maîtrise d'œuvre
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Fonction du signataire :
(*) Raison sociale :
Numéro SIRET : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(*) Adresse :
Code postal : _ _ _ _ _
Ville :
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel :
(indiquer : néant si le professionnel ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) En tant que représentant de l'entreprise :
□ ayant mis en œuvre ; ou
□ ayant assuré la maîtrise d'œuvre
de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur :
-que je fournirai exclusivement à [raison sociale du demandeur] l'ensemble des documents permettant de valoriser cette opération au titre du dispositif des certificats d'économies d'énergie, notamment la facture (ou à défaut une autre preuve de la réalisation effective de l'opération) ;
-que je ne signerai pas, pour cette opération, d'attestation sur l'honneur semblable avec une autre personne morale ;
-l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les caractéristiques techniques relatives à l'opération d'économies d'énergie et, le cas échéant, sur les qualifications professionnelles requises pour mettre en œuvre cette opération ;
-que la ou les opérations d'économies d'énergie décrites ci-dessus ont été intégralement réalisées et que j'ai respecté les conditions de leur réalisation, conformément à ou aux fiches d'opérations standardisées d'économies d'énergie concernées. Je suis informé que je suis susceptible d'être contacté par les services du ministère chargé de l'énergie (ou tout organisme désigné par le ministère chargé de l'énergie) dans le cadre d'un contrôle concernant la nature de l'opération et la réalisation effective de celle-ci.
Fait à.
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Cachet et signature du professionnel
R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l'opération hors opérations standardisées du secteur des transports
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Adresse :
Complément d'adresse :
(*) Code postal :
(*) Ville :
Pays :
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel :
(indiquer : néant si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) Cocher l'une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que :
□ Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes :
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux :
(*) Nom (s) et prénom (s) du (des) premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
□ Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes :
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux :
(*) Nom (s) et prénom (s) du (des) premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
Tableau A
| Nombre de personnes
composant le ménage| Plafonds de revenus du ménage
en Ile-de-France (€)| Plafonds de revenus du ménage
pour les autres régions (€)|
|----------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|
| 1 | 23 768 | 17 173 |
| 2 | 34 884 | 25 115 |
| 3 | 41 893 | 30 206 |
| 4 | 48 914 | 35 285 |
| 5 | 55 961 | 40 388 |
| Par personne supplémentaire | 7 038 | 5 094 |
Tableau B
| Nombre de personnes
composant le ménage| Plafonds de revenus du ménage
en Ile-de-France (€)| Plafonds de revenus du ménage
pour les autres régions (€)|
|----------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|
| 1 | 28 933 | 22 015 |
| 2 | 42 463 | 32 197 |
| 3 | 51 000 | 38 719 |
| 4 | 59 549 | 45 234 |
| 5 | 68 123 | 51 775 |
| Par personne supplémentaire | 8 568 | 6 525 |
Fait à.
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Signature du bénéficiaire
BS. Bailleur social gérant des logements concernés par l'opération
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Raison sociale du bailleur social :
(*) Numéro SIREN du bailleur social :
(*) Fonction du signataire :
(*) Adresse :
Complément d'adresse :
(*) Code postal :
(*) Ville :
Pays :
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel :
(indiquer : néant si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
J'atteste sur l'honneur :
-que l'organisme cité ci-dessus que je représente est un organisme d'habitations à loyer modéré défini à l'article L. 411-2 du code de la construction et de l'habitation , ou un maître d'ouvrage d'insertion agréé au titre de l'article L. 365-2 du même code ou une société d'économie mixte, ou un autre bailleur mentionné aux quatrième et cinquième alinéas de l'article 41 ter de la loi n° 86-1290 du 23 décembre 1986 tendant à favoriser l'investissement locatif, l'accession à la propriété de logements sociaux et le développement de l'offre foncière ;
-le nombre total de ménages concernés par l'opération :
(*) Nombre total de ménages :
-le nombre de ménages, parmi ceux concernés par l'opération, dont le logement, géré par l'organisme ci-dessus, fait l'objet d'une convention définie à l'article L. 831-1 du code de la construction ou de l'habitation :
(*) Nombre de ménages habitant un logement conventionné géré par l'organisme :
Fait à.
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Cachet et signature de l'organisme
CD. Copropriété objet d'une subvention de l'Agence nationale de l'habitat
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Nom de la copropriété :
(*) Raison sociale du syndic de copropriété :
(*) Numéro SIREN du syndic de copropriété :
A défaut : le syndic atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
(*) Fonction du signataire :
(*) Adresse :
Complément d'adresse :
(*) Code postal :
(*) Ville :
Pays :
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel :
(indiquer : néant si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
J'atteste sur l'honneur que la copropriété citée ci-dessus que je représente a reçu une décision de subvention de l'Agence nationale de l'habitat attribuée au titre des 7° et 8° du I de l'article R*. 321-12 du code de la construction et de l'habitation .
Fait à
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Cachet et signature du syndic de copropriété
QPV. Quartier prioritaire de la politique de la ville
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Raison sociale du demandeur :
(*) Numéro SIREN du demandeur :
(*) Fonction du signataire :
(*) Adresse :
Complément d'adresse :
(*) Code postal :
(*) Ville :
Pays :
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel :
(indiquer : néant si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
J'atteste sur l'honneur que l'opération bénéficie à une copropriété située dans un quartier prioritaire de la politique de la ville défini à l'article 5 de la loi n° 2014-173 du 21 février 2014 de programmation pour la ville et la cohésion urbaine ou, dans le cas d'une infrastructure de transport, est réalisée dans un tel quartier et bénéficie majoritairement à des ménages y résidant :
(*) Adresse (n°, rue, code postal, ville) de la copropriété ou de l'infrastructure de transport :
(*) Nom du quartier prioritaire de la politique de la ville :
(*) Code quartier du quartier prioritaire de la politique de la ville :
Fait à.
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Cachet et signature du demandeur
R2. Identification, par le bénéficiaire, des ménages concernés par l'opération et dont les revenus sont inférieurs à certains seuils (avec pièces justificatives des revenus)
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Pour les bénéficiaires personnes morales, préciser :
(*) Raison sociale du bénéficiaire :
(*) Numéro SIREN du bénéficiaire :
A défaut : le bénéficiaire atteste sur l'honneur qu'il est dépourvu de numéro SIREN en cochant cette case : □
(mentionner la raison sociale et le numéro SIREN du syndic dans le cas des copropriétés).
(*) Fonction du signataire :
(*) Adresse :
Complément d'adresse :
(*) Code postal :
(*) Ville :
Pays :
Pour une opération engagée jusqu'au 31 mars 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Courriel :
Pour une opération engagée à compter du 1er avril 2021, indiquer les coordonnées suivantes :
(*) Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel :
(indiquer : néant si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que les ménages concernés par l'opération ont des revenus inférieurs aux plafonds des tableaux ci-dessous dans les proportions suivantes :
(*) Nombre total de ménages :
(*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau B (y compris ceux inférieurs aux plafonds du tableau A) :
(*) dont nombre de ménages de revenus inférieurs aux plafonds du tableau A :
Nota.-Ne sont comptabilisés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie et qui sont inscrit dans la liste ci-dessous (sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation).
Tableau A
| Nombre de personnes
composant le ménage| Plafonds de revenus du ménage
en Ile-de-France (€)| Plafonds de revenus du ménage
pour les autres régions (€)|
|----------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|
| 1 | 23 768 | 17 173 |
| 2 | 34 884 | 25 115 |
| 3 | 41 893 | 30 206 |
| 4 | 48 914 | 35 285 |
| 5 | 55 961 | 40 388 |
| Par personne supplémentaire | 7 038 | 5 094 |
Tableau B
| Nombre de personnes
composant le ménage| Plafonds de revenus du ménage
en Ile-de-France (€)| Plafonds de revenus du ménage
pour les autres régions (€)|
|----------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------|
| 1 | 28 933 | 22 015 |
| 2 | 42 463 | 32 197 |
| 3 | 51 000 | 38 719 |
| 4 | 59 549 | 45 234 |
| 5 | 68 123 | 51 775 |
| Par personne supplémentaire | 8 568 | 6 525 |
Liste des ménages bénéficiant de l'opération et dont les revenus sont inférieurs aux plafonds du tableau B ci-dessus (une ligne par ménage) :
| (*) NOM(S) ET PRÉNOM(S)
du (des) représentant(s) du ménage| (*) NOMBRE
de personnes composant
le ménage| (*) NATURE DE LA PIÈCE
justifiant la situation
du ménage modeste|(*) NOMBRE DE FOYERS FISCAUX du ménage
(ne remplir que dans le cas où la pièce justificative
est l'avis d'imposition)| |
|------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---|
| | | | | |
| | | | | |
Nota 1. - Ne sont listés que les ménages pour lesquels au moins une pièce justificative des revenus est fournie : sont donc exclus les ménages concernés par une éventuelle partie BS de la présente attestation.
Nota 2. - Dans le cas où l'opération concerne des logements, les ménages listés sont les occupants de ces logements.
Le représentant du ménage est, selon la pièce justificative utilisée :
- le premier déclarant de chaque foyer fiscal intégré au ménage, lorsque la pièce justificative est l'avis d'imposition. Dans ce cas, un ménage a autant de représentants que de foyers fiscaux ;
- le titulaire du contrat de gaz ou d'électricité auquel est adressée la facture de gaz ou d'électricité ;
- l'ayant droit à la protection complémentaire en matière de santé ;
- l'ayant droit de l'aide au paiement d'une complémentaire santé ;
- la personne recevant le chèque énergie.
En tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste sur l'honneur l'exactitude des informations que j'ai communiquées ci-dessus sur les ménages bénéficiant de l'opération.
Fait à.
(*) Le _ _ / _ _ / _ _ _ _
(*) Signature du bénéficiaire
Pour les personnes morales, son cachet et la signature du représentant.
Mentions finales
Les informations recueillies font l'objet de traitements informatiques pour le ministère chargé de l'énergie, sous la responsabilité de la direction générale de l'énergie et du climat, destinés au contrôle des demandes de certificats d'économies d'énergie (CEE) et à évaluer le dispositif des CEE. Dans ce cadre, vous êtes susceptible d'être contacté, à l'initiative du ministère chargé de l'énergie, pour l'évaluation ou la réalisation d'un contrôle sur place de la bonne réalisation de l'opération. En signant le présent document, vous reconnaissez votre consentement au traitement de vos données.
Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Vous pouvez également, pour des motifs légitimes, vous opposer aux traitements des données vous concernant.
Pour exercer ces droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, vous pouvez contacter le responsable de traitement de ces données à l'adresse suivante :
Direction générale de l'énergie et du climat, ministère de la transition écologique, 92055 La Défense Cedex,
ou par courriel : [email protected] ;
ou le délégué à la protection des données à l'adresse suivante : [email protected].
Si vous estimez, après avoir contacté le responsable de traitement ou le délégué indiqué ci-dessus, que vos droits ne sont pas respectés, vous avez également la possibilité d'adresser une réclamation relative aux traitements mis en œuvre à la Commission nationale de l'informatique et des libertés.
[Mention CNIL du demandeur]
De plus, il est rappelé aux signataires de la présente attestation sur l'honneur que toute fausse déclaration expose notamment aux sanctions prévues au code pénal (article 441-7) :
Est puni d'un an d'emprisonnement et de 15 000 euros d'amende le fait : 1° D'établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2° De falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3° De faire usage d'une attestation ou d'un certificat inexact ou falsifié.
R3. Revenus du ménage bénéficiaire d'une opération standardisée du secteur des transports
(*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
(*) Adresse :
Complément d'adresse :
(*) Code postal :
(*) Ville :
Pays :
(*) Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
(indiquer un numéro de téléphone fixe ou de téléphone portable)
(*) Courriel :
(indiquer : “ néant ” si le bénéficiaire ne dispose pas d'une adresse de courriel)
(*) Cocher l'une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que :
□ Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes :
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux :
(*) Nom (s) et prénom (s) du (des) premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
□ Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
(*) Nombre de personnes :
Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
(*) Nombre de foyers fiscaux :
(*) Nom (s) et prénom (s) du (des) premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
Tableau A
| Nombre de personnes composant le ménage| Plafonds de revenus du ménage (€)| |----------------------------------------|----------------------------------| | 1 | 23 768 | | 2 | 34 884 | | 3 | 41 893 | | 4 | 48 914 | | 5 | 55 961 | | Par personne supplémentaire | 7 038 |
Tableau B
| Nombre de personnes composant le ménage| Plafonds de revenus du ménage (€)| |----------------------------------------|----------------------------------| | 1 | 28 933 | | 2 | 42 463 | | 3 | 51 000 | | 4 | 59 549 | | 5 | 68 123 | | Par personne supplémentaire | 8 568 |
Fait à.
(*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
(*) Signature du bénéficiaire.
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