ANNEXE I I
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1)
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) :
exerçant actuellement les fonctions d'assistant ou ayant exercé des fonctions en cette qualité (2) au CSERD de (3)
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de maître de conférences des universités - praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2015,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de maître de conférences des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (intitulé et codification de l'emploi)

mis au recrutement au CSERD de (4)
Fait à le
Signature

(1) Nom d'usage et prénom. (2) Rayer la mention inutile. (3) Etablissement d'exercice. (4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.