A N N E X E 3
MODÈLE DE FICHE ÉVALUATIVE
AU « CONTRAT INCITATIF ORTHOPHONISTE »
Fiche récapitulative annuelle

Partie réservée à la CPAM (1)
Période considérée :
Identification de l'orthophoniste signataire du contrat :
Nom :
Prénom :
Numéro d'identification :
Date d'adhésion :
Taux annuel de télétransmission : %
Pourcentage d'activité réalisée dans la zone « très sous-dotée » :
%
Honoraires annuels : €
soit % des honoraires moyens
de la profession en France.
Cachet de la caisse
Date :
Partie à remplir par l'orthophoniste (2)
Je soussigné (e) :
Nom :
Prénom :
Déclare que les informations suivantes sont exactes :
Montant des investissements réalisés :
Outils informatiques :
Connexion haut débit : Oui Non
Précisez les investissements dans ce domaine (achat de matériel ou service, connexion haut débit...) :

Sur l'année :
Eléments utiles pour apprécier le respect des engagements contractés :

Cachet de l'orthophoniste
Fait à , le

(1) Document à remplir par la CPAM, en double exemplaire, et à envoyer à l'orthophoniste. (2) Document complété par l'orthophoniste. Un exemplaire est conservé par l'orthophoniste, le second est à renvoyer à la CPAM.