ANNEXE XI
FORMULAIRE D'INFORMATION RELATIF À L'ADMISSION À L'UNE DES FORMATIONS SPÉCIALISÉES FIXÉES DANS LE PRÉSENT ARRÊTÉ

Vu le code de la défense, notamment ses articles L. 4139-1, L. 4139-13 et R. 4139-50 à R. 4139-52 ;
Je soussigné(e)
Déclare avoir été informé(e) qu'en cas d'admission à suivre la formation de :

- je m'engage à rester en position d'activité ou en détachement d'office pendant une durée de ans à compter de la date de fin de cette formation. En conséquence, je ne peux prétendre, sauf motifs exceptionnels, à une démission ou une résiliation de contrat tant que je n'aurai pas atteint le terme du délai fixé ci-dessus.
- ma demande de démission ou de résiliation de contrat ne peut être agréée que pour des motifs exceptionnels laissés à l'appréciation de l'autorité militaire (1). En cas d'agrément de ma demande de démission ou de résiliation de contrat, je suis tenu au remboursement des rémunérations que j'ai perçues pendant la formation spécialisée, affecté d'un coefficient multiplicateur de . Ce montant décroît proportionnellement au temps obligatoire de service accompli à l'issue de cette formation spécialisée.

(1) Cf. la deuxième phrase de l'article L. 4139-13 du code de la défense : « La démission ou la résiliation du contrat […] ne peut être acceptée que pour des motifs exceptionnels, lorsque, ayant reçu une formation spécialisée […], le militaire n'a pas atteint le terme du délai pendant lequel il s'est engagé à rester en activité ».

Ce remboursement n'est pas dû si je remplis l'un des cas d'exonération prévus par l'article R. 4139-52 susvisé (2).
Fait à , le

(2) « Le militaire admis à suivre une formation spécialisée n'est pas tenu à un remboursement en cas :
1° D'interruption de la formation ou de l'inexécution totale ou partielle de l'engagement de servir résultant d'une inaptitude médicale dûment constatée par un médecin ou un chirurgien des hôpitaux des armées ;
2° De non-renouvellement ou de résiliation du contrat par l'autorité militaire ;
3° De cessation d'office de l'état militaire, en application du 1° de l'article L. 4139-14. »