A N N E X E

DEMANDE DE DOSSIER IMPRIMÉ D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNALISE RÉSERVÉ POUR L'ACCÈS À L'ÉCHELLE DE RÉMUNÉRATION DES PROFESSEURS DE LYCÉE PROFESSIONNEL DES ÉTABLISSEMENTS D'ENSEIGNEMENT PRIVÉS SOUS CONTRAT

A envoyer en recommandé simple
au service académique chargé de votre inscription
Session 2013

| IDENTIFICATION |ADRESSE À LAQUELLE SERONT EXPÉDIÉES
toutes les correspondances (2)| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------| | M., Mme (1) | Résidence, bâtiment : | | | | | Nom de famille : | N° : Rue : | | | | | Nom d'usage : | Code postal : | | | | | | Commune de résidence : | | | | | Prénom(s) : | Ville : | | | | | | Pays : | | | | | | Téléphone fixe : | | | | | | Téléphone portable : | | | | | | Adresse électronique : | | | | | INDIQUER LA DISCIPLINE CHOISIE | | | Discipline : | | | La demande de dossier d'inscription doit être adressée par voie postale et en recommandé simple au plus tard le jeudi 21 février 2013, le cachet de la poste faisant foi.
Le dossier d'inscription au concours dûment complété devra être renvoyé par voie postale en recommandé simple au plus tard le jeudi 28 février 2013, le cachet de la poste faisant foi.
(1) Rayer la mention inutile.
(2) Aucune modification de cette adresse ne pouvant être prise en compte, les candidats sont invités à s'assurer, le cas échéant, de la réexpédition de leur courrier.| |

Fait à , le
Signature :