ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE DE TECHNICIEN(NE) DES SERVICES CULTURELS ET DES BÂTIMENTS DE FRANCE DE CLASSE EXCEPTIONNELLE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE ET DE LA COMMUNICATION
Uniquement pour les candidats non inscrits par voie électronique
Session 2017

Formulaire, accompagné du chèque de 5 euros demandé dans le présent arrêté, à faire parvenir au service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des concours (DEC 4), bureau G201, examen professionnel de technicien(ne) des services culturels et des Bâtiments de France de classe exceptionnelle du ministère de la culture et de la communication, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 8 juin 2017, avant minuit, le cachet de la poste faisant foi.

| IDENTIFICATION | ADRESSE À LAQUELLE SERONT EXPÉDIÉES
toutes les correspondances | |----------------------------------|------------------------------------------------------------------------| | □ M., □ Mme (1) | Résidence, bâtiment : | | Nom de naissance : | N° : Rue : | | Nom d'usage ou d'épouse : | Code postal :
Commune de résidence :
Pays : | | Prénom(s) : |Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse électronique :| |(1) Cochez la case correspondante.| |

A , le
Signature du candidat