ANNEXE XIV
ATTESTATION DE PARTICIPATION À LA PERMANENCE PHARMACEUTIQUE DES SOINS POUR LE VERSEMENT DES INDEMNITÉS D'ASTREINTES
(procédure papier)

Caisse primaire de rattachement :
Mois et année de référence :
Pharmacie participante
Nom et prénom du ou des titulaires :
Dénomination sociale et adresse de l'officine :
Ville : Code postal :
Téléphone :
N° d'identification du ou des pharmaciens titulaires participant :
Astreintes effectuées
Nombre de nuits :
Indiquer la date dans la case correspondante :

|1re sem| | | | | | | | |:-----:|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:| |2e sem | | | | | | | | |3e sem | | | | | | | | |4e sem | | | | | | | | |5e sem | | | | | | | |

Nombre de dimanches et de jours fériés :
Indiquer la date dans la case correspondante :

|1re sem| | | | | | | | |:-----:|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:|:-:| |2e sem | | | | | | | | |3e sem | | | | | | | | |4e sem | | | | | | | | |5e sem | | | | | | | |

Demande d'indemnisation
Je soussigné (e), Mme, Melle, M. déclare avoir participé à la permanence pharmaceutique des soins aux dates mentionnées ci-dessus ouvrant droit au versement d'une indemnité conventionnelle pour chaque astreinte réalisée
Fait à , le
Signature
Cachet de l'officine