ANNEXES
ANNEXE 214-3.3. A. 5 MODÈLE DE CERTIFICATS D'ESSAI ET D'EXAMEN À FOND

Les modèles de certificats d'essai et d'examens à fond sont définis ci-après :
modèle n° 2

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE
CERTIFICAT D'ESSAI ET D'EXAMENS À FOND D'APPAREILS DE LEVAGE

Nom du navire :
Certificat n° :
Numéro d'immatriculation :
Signal distinctif :
Port d'immatriculation :
Nom de l'armateur :

|Emplacement et description des appareils de levage qui ont été essayés et ont subi un examen à fond (numéros ou marques d'identification s'ils existent)
(1)|angle par rapport à l'horizontale ou portée à laquelle l'essai a été réalisé (degré ou mètre)
(2)|charge d'épreuve (tonne)
(3)|charge maximum d'utilisation à l'angle mentionné colonne 2. (tonne)
(4)| |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------|------------------------------------------------------------------------------| | | | | |

Nom et adresse de l'organisme
ou de la personne compétente
qui a certifié l'essai et a suivi
l'examen à fond
Je certifie qu'à la présente date, l'appareil visé en colonne (1) a été essayé et a subi un examen à fond et qu'aucune défectuosité ou déformation permanente n'a été décelée et la charge maximum d'utilisation est celle indiquée en colonne (4).
Date
Lieu
Signature :

Nota.-Ce certificat a été établi suivant le modèle 2 recommandé par le B. I. T conformément à la convention OIT 152.