ANNEXE
ELÉMENTS CONSTITUTIFS DU RAPPORT ANNUEL D'ACTIVITÉ DES ÉTABLISSEMENTS DE SANTÉ PARTICIPANT À L'EXPÉRIMENTATION PERMETTANT LA RÉALISATION D'INTERRUPTIONS VOLONTAIRES DE GROSSESSE PAR DES SAGES-FEMMES ET PRÉVUE PAR L'ARTICLE 70 DE LA LOI NO 2020-1576 DU 14 DÉCEMBRE 2020

I. - Modalités d'organisation du projet
Pour les points suivants, les éléments seront rendus uniquement lors de l'élaboration du premier rapport sauf modification substantielle des informations contenues dans le document :

1. Identité de l'établissement concerné ;
2. Service de rattachement de l'activité visée par l'article 70 de la loi n° 2020-1576 du 14 décembre 2020 ;
3. Nom et qualité de la personne référente du projet ;
4. Copie de la convention signée avec l'établissement de santé formateur s'il est distinct de l'établissement de santé réalisant l'activité expérimentale ;
5. Copie du protocole prévu en cas de complication pour l'intervention des médecins, chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs et médecins justifiant d'une expérience et d'une formation dans la pratique d'actes interventionnels ;
6. Date de démarrage de l'activité expérimentale ;
7. Nature du champ couvert par le projet expérimental (interruption volontaire de grossesse sous anesthésie locale et/ou sous anesthésie générale) ;

II. - Modalités de fonctionnement du projet
En termes de ressources humaines mobilisées :

1. Nombre de sages-femmes contribuant à l'activité expérimentale d'interruption volontaire de grossesse par voie instrumentale ;
2. Quotité de temps de travail total consacrée à cette activité (nombre d'équivalents temps plein) ;
3. Type de formation théorique suivie par chaque sage-femme (formation universitaire ou formation théorique de deux jours) ;
4. Qualité des autres professionnels éventuellement mobilisés par l'expérimentation et quotité de temps de travail concernée pour chacun ;
5. Durée de l'expérience préalable acquise par chaque sage-femme concourant au projet, en matière d'orthogénie et dans le champ plus large de la santé de la femme ;

En termes de déroulement de l'activité :

6. Identité des actes dérogatoires réalisés par les sages-femmes dans le protocole en vigueur, tels que :

• Prescrire et délivrer des médicaments pour l'interruption volontaire de grossesse par voie instrumentale (antibioprophylaxie, préparation cervicale, prémédication préalable à la réalisation d'une anesthésie locale, etc.) ?
• Réaliser l'anesthésie locale par bloc para-cervical avant l'interruption volontaire de grossesse par voie instrumentale ?
• Réaliser l'interruption volontaire de grossesse instrumentale ?
• Réaliser la consultation médicale post interruption volontaire de grossesse instrumentale ?

7. Nombre de demi-journées consacrées à l'activité par semaine ;
8. Critères en vigueur en termes d'éligibilité des femmes ;

III. - Tableau de bord de l'activité réalisée
En termes d'activité réalisée :

1. Nombre d'interruptions volontaires de grossesse instrumentales totales réalisées dans l'établissement :
   - Dont les interruptions volontaires de grossesse réalisées sous anesthésie locale ;
   - Dont les interruptions volontaires de grossesse tardives (12-14 semaines aménorrhée) ;

2. Nombre d'interruptions volontaires de grossesse instrumentales réalisées au cours de la période considérée dans le cadre du protocole expérimental par des sages-femmes ;

3. Dont nombre d'interruptions volontaires de grossesse instrumentales réalisées dans le cadre du protocole expérimental et sous anesthésie locale ;

En termes de qualité et de sécurité de l'activité expérimentale d'interruption volontaire de grossesse :

4. Nombre et nature des complications survenues (telles que infections, lésions de l'utérus, etc.) ;
5. Répartition de celles-ci par motifs principaux ;
6. Nombre d'hospitalisations non prévues associées à l'activité expérimentale d'interruption volontaire de grossesse ;
7. Nombre d'évènements indésirables graves recensés selon la définition de l'article R. 1413-67 du code de la santé publique ;
8. Nombre d'interventions d'un médecin, chirurgien, anesthésiste-réanimateur ou médecins justifiant d'une expérience et d'une formation dans la pratique d'actes interventionnels suite à une complication ;
9. Nombre de nouvelles formations théoriques et/ou pratiques réalisées au cours de l'année pour les sages-femmes concourant à l'activité expérimentale et motifs de celles-ci (mobilité de l'équipe, formation initiale jugée insuffisante, etc.) ;

En termes de satisfaction des femmes et des professionnels :

10. Taux de satisfaction des femmes quant à :
    a. L'information délivrée ;
    b. L'accompagnement global assuré ;
    c. La douleur pendant et à l'issue du geste opératoire ;
    d. Les suites de l'acte chirurgical ;

11. Taux de satisfaction des sages-femmes concourant au protocole expérimental quant à :
    a. La formation théorique reçue :
    i. En termes de la quotité d'heure ;
    ii. En termes d'adaptation de son contenu ;
    b. La formation pratique reçue
    i. En termes de nombre d'actes réalisés ;
    ii. En termes de conditions de formation ;
    c. Caractère adapté ou non de la procédure d'intervention prévue d'autres professionnels en cas de complication au décours de l'interruption volontaire de grossesse par voie instrumentale expérimentale ;

En termes d'impacts constatés sur les parcours

12. Des effets sont-ils constatés en pratique en termes :
    a. D'amélioration des délais d'accès à une interruption volontaire de grossesse dans l'établissement par rapport à la situation précédant la mise en place de l'expérimentation ?
    b. D'optimisation de la répartition des tâches au sein de l'équipe en charge des interruptions volontaires de grossesse ?