MODÈLE D'ATTESTATION SUR L'HONNEUR RELATIVE À LA JUSTIFICATION DU RESPECT, POUR AU MOINS DEUX DES QUATRE CATÉGORIES DÉFINIES, DES EXIGENCES DE PERFORMANCE ÉNERGÉTIQUE GLOBALE

Je soussigné,

représentant, le cas échéant, la société,

atteste sur l'honneur que le logement visé ci-après respecte, pour au moins deux des quatre catégories précisées ci-après, les exigences de performance énergétique globale définies ci-après.

Fait à, le

Signature ou visa et cachet du technicien

de la construction

Tableaux à joindre à la déclaration sur l'honneur

|RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE LOGEMENT OBJET DU PRÊT| | | |:-------------------------------------------------:|---|---------------------------------------------------------------------| | Acquéreur (s) | | | | Adresse du logement | |N° d'appartement

N° Voie

Code postal

Ville|

RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LES TRAVAUX RÉALISÉS SUR CE LOGEMENT

Le respect des exigences de performance énergétique globale définies ci-dessous, pour au moins deux des quatre catégories, concourt au respect de la condition de performance énergétique mentionnée à l'article L. 31-10-2 du code de la construction et de l'habitation

| Catégories | Exigences de performance énergétique | |:---------------------------------------------------------:|:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:| |Isolation de la toiture ou des murs donnant sur l'extérieur| R > 4 (m ². K)/ W (toiture) | | | R > 3 (m ². K)/ W (murs) | | Fenêtres | Uw < 1,6 W/ (m ². K) | | Système de chauffage | Chaudière à combustible fossile à condensation au sens de la directive européenne 92/42/ CE | | | Pompe à chaleur, autre que air/ air, de COP > 3,3 | | | Chaudière fonctionnant au bois ou autres biomasses, de rendement énergétique supérieur ou égal à 80 % | | | Poêle à bois, foyer fermé ou insert de cheminée intérieur de rendement énergétique supérieur ou égal à 70 % | | Système de production d'eau chaude sanitaire |Système de production d'eau chaude sanitaire utilisant l'énergie solaire et doté de capteurs solaires disposant d'une certification CSTBat ou Solar Keymark ou équivalente| | | Pompe à chaleur dédiée à la production d'eau chaude sanitaire de COP > 2,3 |

Signature ou visa et cachet du technicien de la construction

En application des dispositions de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, les informations recueillies dans ce document peuvent être transmises à l'organisme mentionné au cinquième alinéa de l'article L. 312-1 du code de la construction et de l'habitation. Le droit d'accès aux informations nominatives concernant le déclarant peut être exercé auprès de l'établissement de crédit et de l'organisme susmentionné.