ANNEXE II
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e). (1)
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) :
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3)
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier établie au titre de l'année 2017,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier, (intitulé et numéro de l'emploi) :

mis au recrutement au CH&U de (4)
Fait àle
(Signature)

1. Nom d'usage et prénom.

2. Qualité ou grade actuel.

3. Etablissement actuel d'exercice.

4. Etablissement où l'emploi est à pourvoir.