ANNEXE 3
| SERVICE DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ AU TRAVAIL |AVIS D'INAPTITUDE
(art. L. 4624-4 du code du travail)|ENTREPRISE
Médecin du travail référent|
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| SALARIÉ (E) | | |
| Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | |
| Date de naissance :
Sexe :
N° de matricule INS (NIR ou NIA) :
Datamatrix INS : | Lieu de naissance (code INSEE) : | |
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| POSTE DE TRAVAIL | | |
| Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 : | □ Oui, depuis le : | |
| | | □ Non |
| Le poste fait l'objet d'un suivi individuel renforcé prévu à l'article L. 4624-2 : | □ Oui, depuis le : | |
| | | □ Non |
| Intitulé du poste de travail : | | |
| OU EMPLOI (S) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins …) | | |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
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| TYPE D'EXAMEN OU DE VISITE | | |
| Suivi individuel renforcé : | | |
| □ Examen médical à l'embauche (art. R. 4624-24) | | |
| □ Examen médical périodique (art. R. 4624-28)
□ Visite intermédiaire (art. R. 4624-28) | | |
| Visite d'information et de prévention
□ initiale (art. R. 4624-11)
□ périodique (art. R. 4624-16) | | |
| □ Visite de reprise (art. R. 4624-31) | | |
| □ Visite à la demande (art. R. 4624-34) | | |
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|DÉCLARATION D'INAPTITUDE
Mentions obligatoires en application de l'art. R. 4624-42 du code du travail| | |
| Date de la 1re visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | |
| □ Etude de poste en date du : | | |
| □ Etude des conditions de travail en date du : | | |
| □ Echange avec l'employeur en date du : | | |
| □ Date de la dernière actualisation de la fiche d'entreprise : | | |
| Le cas échéant : date de la 2nde visite : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | |
| CONCLUSIONS ET INDICATIONS RELATIVES AU RECLASSEMENT (ART. L. 4624-4) |
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| NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail). |
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|LE CAS ÉCHÉANT,
CAS DE DISPENSE DE L'OBLIGATION DE RECLASSEMENT (articles L. 1226-2-1, L. 1226-12 et L. 1226-20 du code du travail)
Cas exceptionnel privant le salarié de son droit à reclassement par l'employeur et permettant son licenciement sans consultation du CSE sur les propositions de reclassement.|
| □ « Tout maintien du salarié dans un emploi serait gravement préjudiciable à sa santé »
Où
□ « L'état de santé du salarié fait obstacle à tout reclassement dans un emploi » |
|DATE :
NOM :
QUALITÉ :
MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :
SIGNATURE DU MÉDECIN|□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …
SIGNATURE DU SALARIÉ|
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