ANNEXE 2
| SERVICE DE PRÉVENTION
ET DE SANTÉ AU TRAVAIL |AVIS D'APTITUDE
réservé aux travailleurs bénéficiant
d'un suivi individuel renforcé|ENTREPRISE
Médecin du travail référent|
|:---------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:-----------------------------------------------------------------------------------------------:|:-------------------------------------------:|
| | | |
| SALARIÉ (E) | | |
| Nom de naissance : | Prénom (s) de naissance : | |
| Date de naissance :
Sexe :
N° de matricule INS (NIR ou NIA) :
Datamatrix INS : | Lieu de naissance (code INSEE) : | |
| | | |
| POSTE DE TRAVAIL | | |
| Le poste fait l'objet de mesures individuelles prévues à l'article L. 4624-3 | □ Oui, depuis le : | |
| | □ Non | |
| Intitulé du poste de travail : | | |
|Ou Emploi (s) (travailleurs temporaires, saisonniers, salariés des associations intermédiaires, mannequins)| | |
| 1. | | |
| 2. | | |
| 3. | | |
| | | |
| TYPE D'EXAMEN | | |
| □ Examen médical d'aptitude à l'embauche (art. R. 4624-24) | | |
| | | |
| □ Renouvellement de l'examen médical d'aptitude (art. R. 4624-28) | | |
| | | |
| | | |
| | | |
| DATE DE L'EXAMEN MÉDICAL | | |
| Date : Heure d'arrivée : Heure de départ : | | |
| | | |
| PROCHAIN EXAMEN OU VISITE | | |
| A revoir, au plus tard le : | | |
|COMMENTAIRES, HORS MESURES INDIVIDUELLES PRÉVUES À L'ARTICLE L. 4624-3| |:---------------------------------------------------------------------| | |
NB : Tous les articles auxquels il est fait référence dans le présent document relèvent du code du travail.
Voies et délais de recours par le salarié ou par l'employeur :
Les avis reposant sur des éléments de nature médicale émis par le médecin du travail peuvent être contestés dans un délai de 15 jours à compter de leur notification auprès du conseil de prud'hommes territorialement compétent (art. R. 4624-45 du code du travail).
|DATE :
NOM :
QUALITÉ :
MAIL ET TÉLÉPHONE PROFESSIONNELS :
SIGNATURE DU MÉDECIN|□ Avis d'aptitude accompagné d'un document faisant état de proposition de mesures individuelles faites par le médecin du travail après échange avec l'employeur
□ Je reconnais avoir bien reçu l'avis du …
SIGNATURE DU SALARIÉ|
|:---------------------------------------------------------------------------------------------------------|:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| | |
| | |
1 version