ANNEXE II
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1)
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) :
exerçant actuellement les fonctions de (2)
au CSERD de (3)
inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de maître de conférences des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2017,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de maître de conférences des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (intitulé et codification de l'emploi)

mis au recrutement au CSERD de (4)
Fait à le
(Signature)

(1) Nom d'usage et prénom.
(2) Grade actuel.
(3) Etablissement actuel d'exercice.
(4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.