B. - Le(s) représentant(s) légal(aux) ou la personne responsable du jeune ci-dessous désigné(s) ou le jeune lui-même s'il est majeur :

|Représentant légal (ou personne responsable) n° 1 (nom et prénom) :
Adresse personnelle :
Courriel :
N° de téléphone :
Le cas échéant, représentant légal n° 2 (nom et prénom) :
Adresse personnelle :
Courriel :
N° de téléphone :| |:----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

ou

|Le jeune majeur (nom et prénom) :
Date de naissance :
Adresse personnelle :
Courriel :
N° de téléphone :| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

C. - Au bénéfice du jeune ci-dessous désigné :

|Nom et prénom :
Date de naissance :
Adresse personnelle :
Courriel :
N° de téléphone :
Nom et adresse de l'établissement scolaire ou d'enseignement supérieur fréquenté :
Classe/année et cursus universitaire suivi :
Assurance responsabilité civile (*) :
Nom de l'assureur :
N° du contrat :| |:------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

(*) Le jeune doit être couvert par une assurance couvrant sa responsabilité civile pour les dommages qu'il pourrait causer ou subir pendant la période d'observation en milieu professionnel ou sur le trajet menant, soit au lieu où se déroule la période d'observation, soit au domicile (assurance souscrite pour les activités extra scolaires).