Aux conditions suivantes :
D. - Dates et lieux (*)

| Jour 1 | Jour 2 | Jour 3 | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non|Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non|Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non|

| Jour 4 | Jour 5 | |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| |Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :
Nuitée à bord : □ Oui □ Non|Date :
Heure d'embarquement :
Heure de débarquement :
Lieu d'embarquement :
Lieu de débarquement :
Nombre d'heures d'embarquement :|

(*) La période d'observation réalisée hors temps scolaire ou universitaire ne peut pas excéder 5 jours.