ANNEXE
LISTE DES DISPOSITIFS MÉDICAUX À USAGE INDIVIDUEL REMBOURSABLES AU TITRE DE LA PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ ET FIXANT LE MONTANT MAXIMUM REMBOURSABLE DES FRAIS AFFÉRENTS À CES DISPOSITIFS

| CODE | DÉSIGNATION |Tarif
de responsabilité
(en € TTC)|Montant
maximum
pris en charge
en sus du tarif
de responsabilité|Prix limite
de vente
(en € TTC)| |-----------------------------|---------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------------------------------------------| | VERRES UNIFOCAUX (CLASSE A) | | | | | | 2263287 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] 0 à -2,00] | 9,75 | 22,75 | 32,5 | | 2254911 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] | 11,25 | 26,25 | 37,5 | | 2201814 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] | 14,25 | 33,25 | 47,5 | | 2214840 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] | 14,25 | 33,25 | 47,5 | | 2223394 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] | 29,25 | 68,25 | 97,5 | | 2254727 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère < -12,00 | 29,25 | 68,25 | 97,5 | | 2229362 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] 0 à +2,00] | 9,75 | 22,75 | 32,5 | | 2238444 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +2,00 à +4,00] | 11,25 | 26,25 | 37,5 | | 2238823 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +4,00 à +6,00] | 14,25 | 33,25 | 47,5 | | 2260509 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +6,00 à +8,00] | 14,25 | 33,25 | 47,5 | | 2274380 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] +8,00 à +12,00] | 29,25 | 68,25 | 97,5 | | 2203316 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère > +12,00 | 29,25 | 68,25 | 97,5 | | 2234050 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 11,25 | 26,25 | 37,5 | | 2231235 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 12,75 | 29,75 | 42,5 | | 2217525 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 15,75 | 36,75 | 52,5 | | 2241392 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 15,75 | 36,75 | 52,5 | | 2277266 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 30,75 | 71,75 | 102,5 | | 2220384 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 30,75 | 71,75 | 102,5 | | 2218559 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S ≤ 2 | 11,25 | 26,25 | 37,5 | | 2254584 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00] | 12,75 | 29,75 | 42,5 | | 2258406 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00] | 15,75 | 36,75 | 52,5 | | 2203871 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00] | 15,75 | 36,75 | 52,5 | | 2231258 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00] | 30,75 | 71,75 | 102,5 | | 2215905 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, SPH positive et S > +12,00 | 30,75 | 71,75 | 102,5 | | 2255520 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère [0 à -2,00] et cylindre (+) >4 | 15,75 | 36,75 | 52,5 | | 2284071 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cylindre (+) >4 | 17,25 | 40,25 | 57,5 | | 2266080 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4 | 20,25 | 47,25 | 67,5 | | 2238409 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4 | 20,25 | 47,25 | 67,5 | | 2293390 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4 | 35,25 | 82,25 | 117,5 | | 2236586 | OPTIQUE, verre unifocal classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4 | 35,25 | 82,25 | 117,5 | |VERRES MULTIFOCAUX (CLASSE A)| | | | | | 2245190 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère [0 à -2,00] | 13,5 | 31,5 | 45 | | 2235977 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] | 15 | 35 | 50 | | 2232648 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] | 18 | 42 | 60 | | 2234357 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] | 18 | 42 | 60 | | 2217229 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] | 18 | 42 | 60 | | 2272398 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère < -12,00 | 30 | 70 | 100 | | 2267240 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] 0 à +2,00] | 13,5 | 31,5 | 45 | | 2264884 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +2,00 à +4,00] | 15 | 35 | 50 | | 2241009 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +4,00 à +6,00] | 18 | 42 | 60 | | 2209193 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +6,00 à +8,00] | 18 | 42 | 60 | | 2253248 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] +8,00 à +12,00] | 18 | 42 | 60 | | 2237829 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère > +12,00 | 30 | 70 | 100 | | 2216885 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 18 | 42 | 60 | | 2245875 |OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 19,5 | 45,5 | 65 | | 2223626 |OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 22,5 | 52,5 | 75 | | 2201754 |OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 22,5 | 52,5 | 75 | | 2261087 |OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]| 22,5 | 52,5 | 75 | | 2247093 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 34,5 | 80,5 | 115 | | 2234475 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S ≤ 2 | 18 | 42 | 60 | | 2225648 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00] | 19,5 | 45,5 | 65 | | 2228931 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00] | 22,5 | 52,5 | 75 | | 2287514 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00] | 22,5 | 52,5 | 75 | | 2275847 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00] | 22,5 | 52,5 | 75 | | 2237775 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, SPH positive et S > +12,00 | 34,5 | 80,5 | 115 | | 2288293 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère [0 à -2,00] et cylindre (+) >4 | 22,5 | 52,5 | 75 | | 2204563 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cylindre (+) >4 | 24 | 56 | 80 | | 2292544 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4 | 27 | 63 | 90 | | 2234245 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4 | 27 | 63 | 90 | | 2256910 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4 | 27 | 63 | 90 | | 2256560 | OPTIQUE, verre multifocal classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4 | 39 | 91 | 130 | |VERRES PROGRESSIFS (CLASSE A)| | | | | | 2249229 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère [0 à -2,00] | 22,5 | 52,5 | 75 | | 2296803 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -2,00 à -4,00] | 24 | 56 | 80 | | 2282913 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -4,00 à -6,00] | 27 | 63 | 90 | | 2272748 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -6,00 à -8,00] | 27 | 63 | 90 | | 2248030 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -8,00 à -12,00] | 39 | 91 | 130 | | 2243511 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère < -12,00 | 39 | 91 | 130 | | 2210635 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] 0 à +2,00] | 22,5 | 52,5 | 75 | | 2279934 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +2,00 à +4,00] | 24 | 56 | 80 | | 2217376 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +4,00 à +6,00] | 27 | 63 | 90 | | 2221917 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +6,00 à +8,00] | 27 | 63 | 90 | | 2274730 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] +8,00 à +12,00] | 39 | 91 | 130 | | 2221604 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère > +12,00 | 39 | 91 | 130 | | 2236362 | OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH [0 à - 2,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 27 | 63 | 90 | | 2210061 |OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -2,00 à -4,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 28,5 | 66,5 | 95 | | 2215957 |OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -4,00 à -6,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 31,5 | 73,5 | 105 | | 2252177 |OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -6,00 à -8,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 31,5 | 73,5 | 105 | | 2216359 |OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH] -8,00 à -12,00] et CYL (+) [0,25 à 4,00]| 43,5 | 101,5 | 145 | | 2236066 | OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH < -12,00 et CYL (+) [0,25 à 4,00] | 43,5 | 101,5 | 145 | | 2209342 | OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S ≤ 2 | 27 | 63 | 90 | | 2286118 | OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +2,00 à +4,00] | 28,5 | 66,5 | 95 | | 2244203 | OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +4,00 à +6,00] | 31,5 | 73,5 | 105 | | 2218950 | OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +6,00 à +8,00] | 31,5 | 73,5 | 105 | | 2297910 | OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S entre] +8,00 à +12,00] | 43,5 | 101,5 | 145 | | 2228411 | OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH positive et S > +12,00 | 43,5 | 101,5 | 145 | | 2268273 | OPTIQUE, verre progressif classe A, SPH [0 à -2,00] et CYL (+) >4 | 34,5 | 80,5 | 115 | | 2229209 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -2,00 à -4,00] et cyl (+) >4 | 36 | 84 | 120 | | 2295175 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -4,00 à -6,00] et cylindre (+) >4 | 39 | 91 | 130 | | 2224270 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -6,00 à -8,00] et cylindre (+) >4 | 39 | 91 | 130 | | 2299196 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère] -8,00 à -12,00] et cylindre (+) >4 | 51 | 119 | 170 | | 2234334 | OPTIQUE, verre progressif classe A, sphère < -12,00 et cylindre (+) >4 | 51 | 119 | 170 | | VERRES NEUTRES (CLASSE A) | | | | | | 2263927 | OPTIQUE, verre neutre de classe A | 6 | 14 | 20 | | MONTURES (CLASSE A) | | | | | | 2222124 | OPTIQUE, monture adulte de classe A | 9 | 21 | 30 | | 2254242 | OPTIQUE, monture enfant de classe A | 9 | 21 | 30 | | 2264223 | OPTIQUE, supplément pour monture (de classe A) de lunettes à coque, < 6 ans | 6 | 14 | 20 | | VERRES TEINTES | | | | | | 2267641 | OPTIQUE, supplément pour verres teintés | 1,5 | 3,5 | 5 | |PRESTATIONS ADAPTATION VERRES| | | | | | 2226435 | OPTIQUE, prestation adaptation verres de classe A | 10 | 0 | 10 | | PRESTATIONS D'APPAIRAGE | | | | | | 2232252 | OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 1 | 1,5 | 3,5 | 5 | | 2222503 | OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 2 | 3 | 7 | 10 | | 2206987 | OPTIQUE, prestation d'appairage niveau 3 | 4,5 | 10,5 | 15 |