« R1. Revenus du ménage bénéficiaire de l'opération

« (*) Nom du signataire : Prénom du signataire :
« (*) Adresse :
« Complément d'adresse :
« (*) Code postal :
« (*) Ville :
« Pays :
« Téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Mobile : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
« Courriel :
« (*) Cocher l'une des deux cases suivantes : en tant que bénéficiaire de l'opération d'économies d'énergie, j'atteste que :
« □ Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau B et supérieurs ou égaux aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
« (*) Nombre de personnes :
« Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
« (*) Nombre de foyers fiscaux :
« (*) Nom (s) et prénom (s) du (des) premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
« □ Les revenus de mon ménage sont inférieurs aux plafonds du tableau A ci-dessous, et mon ménage comporte :
« (*) Nombre de personnes :
« Si mon ménage comporte plusieurs foyers fiscaux et que les pièces justificatives des revenus sont les avis d'imposition :
« (*) Nombre de foyers fiscaux :
« (*) Nom (s) et prénom (s) du (des) premier (s) déclarant (s) des autres foyers fiscaux :
« Tableau A

|« Nombre de personnes composant le ménage|Plafonds de revenus du ménage en Ile-de-France (€)|Plafonds de revenus du ménage pour les autres régions (€)| |-----------------------------------------|--------------------------------------------------|---------------------------------------------------------| | « 1 | 19 875 | 14 360 | | « 2 | 29 171 | 21 001 | | « 3 | 35 032 | 25 257 | | « 4 | 40 905 | 29 506 | | « 5 | 46 798 | 33 774 | | « Par personne supplémentaire | + 5 882 | + 4 257 |

« Tableau B

|« Nombre de personnes composant le ménage|Plafonds de revenus du ménage en Ile-de-France (€)|Plafonds de revenus du ménage pour les autres régions (€)| |-----------------------------------------|--------------------------------------------------|---------------------------------------------------------| | « 1 | 24 194 | 18 409 | | « 2 | 35 510 | 26 923 | | « 3 | 42 648 | 32 377 | | « 4 | 49 799 | 37 826 | | « 5 | 56 970 | 43 297 | | « Par personne supplémentaire | + 7 162 | + 5 454 |

« Fait à
« (*) Le _ _/ _ _/ _ _ _ _
« (*) Signature du bénéficiaire. »