ANNEXE VIII
MODÈLES DE DÉCLARATIONS

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

|DECLARATION D'OUVERTURE OU DE RENOUVELLEMENT D'UN SITE D'EXAMEN THEORIQUE| |:-----------------------------------------------------------------------:|

Objet : Ouverture □ Renouvellement □
Organisme (nom et n° d'agrément) :
Nom du site / Raison sociale :
Mél :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Nom et coordonnées du responsable regional :
Nom, prénom, date de naissance et coordonnées du responsable du site :
Jour(s) de fermeture :
Horaires d'ouverture :
Nombre de places d'examen proposées à la vente par session et par jour :
Examinateurs : (nom / prénom / date de naissance / telephone / adresse mél) :
Pièce(s) jointe(s) :

- une copie de la décision d'agrément.

Si l'exploitation du site est confiée par l'OA à une entité juridique différente :

- l'identité du déclarant ;
- son statut juridique ;
- son engagement à respecter sur le site le cahier des charges prévu à l'article L. 221-7 du code de la route.

|Cadre réservé à l'administration
Le site d'examen :
Enregistré le :
Numéro de déclaration :
Enregistré par :| |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

|DECLARATION DE MODIFICATION OU DE FERMETURE D'UN SITE D'EXAMEN THEORIQUE| |:----------------------------------------------------------------------:|

Objet : Modification □ Fermeture □
Organisme :
Numéro d'agrément :
Nom du site / Raison sociale :
Mél :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Nom et coordonnées du responsable régional :
Nom, prénom, date de naissance et coordonnées du responsable du site :
Jour(s) de fermeture :
Horaires d'ouverture :
Nombre de places d'examen proposées à la vente par session et par jour :
Examinateurs (nom / prénom / date de naissance / téléphone / adresse mél) :

|Cadre réservé à l'administration
Le site d'examen :
Modifié/fermé le :
Numéro de declaration :
Enregistré par :| |:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|